// Profipravo.cz / Pojistná smlouva 01.06.2022
Porušení povinnosti při sjednávání soukromého pojištění
Ustanovení § 17 odst. 1 zákona o pojistné smlouvě neupravovalo následky porušení pojistných podmínek po uzavření (případně po změně) pojistné smlouvy, nýbrž porušení povinností při sjednávání pojistné smlouvy (případně při její změně), tedy typicky porušení povinnosti odpovídat pravdivě na skutečnosti požadované pojistitelem (např. o zdravotním stavu, resp. anamnéze pojištěného, o charakteru a četnosti zejména rizikových aktivit apod.) v průběhu sjednávání podmínek pojištění. Odmítnutí podstoupit operaci na doporučení lékařů po vzniku pojistné události nepředstavuje porušení povinnosti při sjednávání soukromého pojištění.
podle rozsudku Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 23 Cdo 653/2021, ze dne 25. 2. 2022
Dotčené předpisy: § 17 odst. 1 zák. č. 37/2004 Sb. ve znění do 31. 12. 2013
Kategorie: pojištění; zdroj: www.nsoud.cz
Z odůvodnění:
Obvodní soud pro Prahu 2 rozsudkem ze dne 31. 1. 2020, č. j. 31 C 234/2018-69, zamítl žalobu na zaplacení částky 140 000 Kč se zákonnými úroky z prodlení z této částky od 19. 3. 2018 do zaplacení (výrok pod bodem I) a rozhodl o náhradě nákladů řízení (výrok pod bodem II) a o zaplacení soudního poplatku (výrok pod bodem III).
Soud prvního stupně zjistil, že účastníci dne 25. 6. 2013 uzavřeli pojistnou smlouvu č. 9031030131, kterou bylo sjednáno mj. připojištění trvalých následků úrazu s progresí plnění od 0,5 % na pojistnou částku 2 000 000 Kč, přičemž tato smlouva se řídí Všeobecnými pojistnými podmínkami pro životní rizikové pojištění Maxiefekt (dále jen „VPP“) a oceňovacími tabulkami platnými v době vzniku pojistné události. Žalobce ve smlouvě prohlásil, že byl před jejím uzavřením seznámen s VPP, které jsou nedílnou součástí smlouvy. V článku II písm. E Připojištění trvalých následků úrazu, bylo uvedeno, že zanechá-li úraz pojištěnému trvalé následky, pojistitel vyplatí z pojistné částky tolik procent, kolika procentům odpovídá podle tabulky pro oceňování rozsah trvalých následků po jejich ustálení, a v případě, že se neustálily do tří let od úrazu, kolika procentům odpovídá jejich stav ke konci této lhůty (E.1), že rozsah trvalých následků určuje pojistitel na základě prohlídky pojištěného příslušným odborným lékařem a po případné konzultaci se svým posudkovým lékařem (E.7) a že po ustálení trvalých následků (nejpozději za 3 roky po vzniku pojistné události) je pojištěný povinen nahlásit pojistnou událost. Termín ohodnocení rozsahu trvalých následků stanoví pojistitel (E.8). V článku XIII písm. h) se žalobce zavázal řídit pokyny lékaře, podrobit se nařízeným či doporučeným léčebným výkonům a dodržovat léčebný režim a v článku XIII písm. i) se zavázal pokud možno přispívat ke zmírnění následků pojistné události, tj. chovat se tak, aby následky pojistné události byly minimální. V článku XIV odst. 7 bylo uvedeno, že pojistitel není povinen poskytnout pojistné plnění, zjistí-li, že pojištěný nedodržoval řádně léčebný režim stanovený lékařem až do jeho ukončení. Z tabulky pro oceňování trvalých následků úrazu soud zjistil, že za omezení pohyblivosti kolenního kloubu lehkého stupně náleží pojistné plnění do 10 %, za viklavost kolenního kloubu v důsledku nedostatečnosti postranního vazu náleží pojistné plnění do 5 % a za viklavost kolenního kloubu v důsledku nedostatečnosti předního zkříženého vazu náleží pojistné plnění do 15 %. Žalobce dne 23. 3. 2014 utrpěl úraz pravého kolene a pojistnou událost žalované nahlásil dne 25. 5. 2016. Dopisem ze dne 27. 6. 2016 žalovaná žalobci oznámila, že ukončila šetření pojistné události - odškodnění trvalých následků úrazu – podvrtnutí kolene. Žalovaná uvedla, že bude plnit 3 % z pojistné částky 2 mil. Kč, tedy 60 000 Kč a že žalobci byla doporučena artroskopická operace, která by významně přispěla k vylepšení stavu pohyblivosti/omezení hybnosti kolene, ale k její realizaci nedošlo. Dopisem ze dne 23. 11. 2016 žalovaná žalobci sdělila, že za poranění kolene doplatí 5 %, tedy 100 000 Kč. Ze zprávy posudkového lékaře M. D. ze dne 20. 6. 2016, vypracované k pojistné události č. 16-05285, soud zjistil, že žalobce utrpěl dne 23. 3. 2014 při běhu po mokré trávě úraz pravého kolene, ošetřen byl v Prachaticích, následná péče byla poskytnuta v Českých Budějovicích, kde byla indikována magnetická rezonance: rozvlákněn LCA, parc. Ruptura zadního rohu med. menisku. Byla doporučena AS (artroskopie) – ošetření leze menisku a ev. plastika LCA (přední křížový vaz). Pacient operaci nepodstoupil, nechce operaci. Nyní si stěžuje na opakované blokády, nestabilitu kloubu a jeho vypadávání. D. uzavřel, že pacient byl konzervativně léčen, indikace AS je správná, pravděpodobně by vyřešila většinu subjektivních obtíží, což bylo žalobci sděleno. Jeho současné obtíže odpovídají objektivnímu nálezu a stavu po úrazu při nedostatečném léčení (absence AS). Současný stav odpovídá definici trvalé invalidity: dle položky 917 – 3 %, 920 – 1 % a 921 – 4 %.
Ze znaleckého posudku MUDr. P. M., soudního znalce v oboru zdravotnictví, úrazové chirurgie a stanovení nemateriální újmy na zdraví, ze dne 23. 3. 2018 soud zjistil, že k vyšetření došlo dne 2. 3. 2018, žalobce nebyl v souvislosti s úrazem hospitalizován ani operován, znalec shledal u žalobce rupturu vnitřního menisku pravého kolene s gonalgiemi (bolestmi), rupturu LCA vpravo s nestabilitou středního stupně a rigiditu kolene vpravo lehkého stupně. Podle položky 921 by se měla hodnota odškodnění rovnat 10 % (200 000 Kč) a podle položky 917 6 % (120 000 Kč). Podle znalce by artroskopie pravého kolenního kloubu pravděpodobně minimálně snížila jeho bolestivost; pokud by byla provedena artroskopie diagnostického charakteru a během ní menisektomie poraněného vnitřního menisku, pak by nejspíše došlo ke snížení bolestivosti kolenního kloubu, ale nestabilita by zůstala; pro její odstranění by byla potřebná plastika předního zkříženého vazu.
Z lékařských zpráv soud prvního stupně zjistil, že poprvé byl žalobce ošetřen na chirurgické ambulanci v Prachaticích dne 23. 3. 2014, ve dnech 26. 3. a 22. 4. 2014 navštívil žalobce M. S., byly mu doporučeny obklady a ortéza. Dne 9. 4. 2014 byl vyšetřen v Traumatologické ambulanci Nemocnice České Budějovice, kde byla domluvena magnetická rezonance. Při kontrole na tomto pracovišti dne 7. 5. 2014 byly výsledky magnetické rezonance se závěrem: rozvláknění až parciální ruptura předního zkříženého vazu, trhlina na zadním rohu vnitřního menisku a náznak prosáknutí chrupavky bez defektu. Resumé bylo, že žalobce si přeje konzultace u S. a že nález je indikován k artroskopickému řešení - ošetření leze menisku a event. plastice LCA s tím, že termíny artroskopie jsou na podzim. Při kontrole u S.11. 6. 2014 uvedl žalobce, že o operaci uvažuje, při kontrole dne 4. 9. 2014 uvedl, že operaci nechce. Od 25. 4. 2016 do 16. 5. 2016 docházel žalobce s kolenem na rehabilitace. Ve zprávách z 6. 9. 2016 a z 26. 3. 2017 S. uvedl, že zdravotní stav žalobce hodnotí jako trvalý. Soud dále zjistil (z traumatologického posudku), že artroskopie i plastika LCA kolene jsou standardní výkony. AS je minimálně zatěžující výkon s narkózou 10-15 minut a možností rychlého návratu k běžným aktivitám, plastika LCA je výkon závažnější. Neprovedení AS ovlivňuje trvalou invaliditu ve smyslu omezení hybnosti kolene (při odstranění leze zadního rohu menisku by se hybnost kolene pravděpodobně zlepšila) a neprovedení plastiky LCA ovlivňuje výši trvalé invalidity ve smyslu nestability (úspěšná plastika LCA by jistě ovlivnila stabilitu kolene).
Soud prvního stupně s odkazem na § 17 odst. 2 zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě a o změně souvisejících zákonů (dále jen „zákon o pojistné smlouvě“), a na § 415 a § 417 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále jen „o. z.“), uzavřel, že žalobce porušil článek XIII písm. h) a i) VPP, v nichž se zavázal řídit pokyny lékaře, podrobit se nařízeným či doporučeným léčebným výkonům a dodržovat léčebný režim a pokud možno přispívat ke zmírnění následků pojistné události, když nepodstoupil v prvé řadě artroskopickou operaci (a na ni navazující plastiku předního zkříženého vazu). Žalobce netvrdil, natož prokazoval, že by mu zdravotní stav bránil tyto operace podstoupit, u jednání před soudem toliko uvedl, že má z operací strach. Žalobou uplatněný nárok tak posoudil jako nedůvodný, protože žalovaná správně podle § 17 odst. 2 zákona o pojistné smlouvě krátila pojistné plnění, jelikož porušení smlouvy žalobcem mělo podstatný vliv na zvětšení rozsahu trvalých následků na jeho straně.
K odvolání žalobce Městský soud v Praze rozsudkem ze dne 13. 10. 2020, č. j. 62 Co 187/2020-96, rozsudek soudu prvního stupně potvrdil (výrok pod bodem I) a rozhodl o náhradě nákladů odvolacího řízení (výrok pod bodem II).
Odvolací soud úvodem svého právního posouzení předeslal, že soud prvního stupně si opatřil pro své rozhodnutí dostatek podkladů, z nichž učinil správná skutková zjištění a věc v zásadě správně posoudil.
Odvolací soud následně shrnul obsah článku XIII písm. h) a i) VPP a uvedl, že soud prvního stupně správně uzavřel, že pokud při skutkovém zjištění, že při existenci trvalých následků úrazu ze dne 23. 3. 2014, při kterém utrpěl žalobce podvrtnutí kolene s poraněním menisku a vazu, byly žalobci lékařsky doporučeny standardní léčebné výkony k odstranění trvalých následků spočívajících v omezení hybnosti kolenního kloubu a jeho viklavosti v podobě artroskopického zákroku a plastiky křížových vazů a žalobce tyto ze své vůle odmítá podstoupit z důvodu strachu z operace, pak tímto postojem porušuje podmínky sjednané v pojistné smlouvě. Je totiž zřejmé, že pokud by žalobce prezentoval tento svůj postoj při uzavírání pojistné smlouvy, pak pokud by k uzavření připojištění trvalých následků úrazu s uvedenou výhradou žalobce vůbec došlo, odpovídala by této podmínce i jiná výše sjednaného pojistného. Odvolací soud odkázal na zásadu pacta sund servanda obsaženou v § 3 odst. 2 písm. d) o. z. a uzavřel, že žalované svědčí v souladu s § 17 odst. 1 zákona o pojistné smlouvě právo pojistné plnění přiměřeně snížit, což také tím, že žalobci poskytla v souvislosti s odškodněním trvalých následků podvrtnutí kolene celkovou částku 160 000 Kč, učinila, a odvolacímu soudu se uvedené snížení jeví přiměřené se zřetelem ke všem okolnostem, zejména s ohledem na rozsah pojistné události a její následky. Z uvedeného podle odvolacího soudu vyplývá, že právní závěr soudu prvního stupně o tom, že povinnost žalované plnit (zřejmě správně neplnit) žalobci pojistné plnění v souladu s pojistnou smlouvou a VPP nad rámec poskytnutého plnění, je správný, když úraz žalobce byl žalovanou odškodněn správně v souladu s uzavřenou pojistnou smlouvou.
Proti rozsudku odvolacího soudu podal žalobce dovolání, jehož přípustnost spatřuje ve vyřešení otázek, které dosud v rozhodovací praxi Nejvyššího soudu nebyly vyřešeny, konkrétně se jedná o otázky výkladu § 17 zákona o pojistné smlouvě a výkladu a aplikaci čl. 7 odst. 1 Listiny základních práv a svobod.
Naplnění předpokladů přípustnosti dovolání ohledně otázky hmotného práva spatřuje žalobce v provedení výkladu ustanovení § 17 odst. 1 a 2 zákona o pojistné smlouvě, konkrétně mezí aplikovatelnosti těchto ustanovení při existenci ujednání v pojistné smlouvě (resp. VPP), které stanoví povinnosti oprávněné osobě, aniž však jejich (případné) porušení v pojistné smlouvě sankcionuje. Jedná se o výklad podmínek, při jejichž splnění je pojišťovna oprávněna krátit pojistné. Dále žalobce spatřuje naplnění předpokladu přípustnosti dovolání v posouzení otázky platnosti smluvního závazku podrobit se doporučeným či nařízeným léčebným výkonům s ohledem na čl. 7 odst. 1 Listiny základních práv a svobod a Úmluvu o lidských právech a biomedicíně.
Odvolací soud se dále odchýlil od ustálené rozhodovací praxe Nejvyššího soudu při řešení otázky míry důkazů, resp. správnosti posouzení důkazního břemene žalované, když oba soudy jako oprávněnou námitku posoudily obranu žalované spočívající v jejím právu na snížení pojistného plnění, aniž by však tato unesla břemeno tvrzení a důkazní břemeno ohledně předpokladů stanovených v § 17 odst. 1 i 2 zákona o pojistné smlouvě, které musí být splněny pro vznik jejího práva na krácení pojistného plnění.
Podle žalobce je právní posouzení odvolacího soudu, který potvrdil s odkazem na § 17 odst. 1 zákona o pojistné smlouvě závěr soudu prvního stupně o tom, že žalovaná měla právo na snížení pojistného plnění, nesprávné, neboť bylo učiněno bez odpovídajících tvrzení žalované a jejích důkazních návrhů a z nich vyplývajících skutkových zjištění soudů obou stupňů, která by odpovídala dispozici právní normy. K výkladu § 17 odst. 2 zákona o pojistné smlouvě žalobce uvedl, že podle něj nutnou podmínkou ovlivnění vzniku nebo průběhu pojistné události nebo zvětšení následků, bylo porušení jeho povinnosti, resp. že nebýt porušení povinnosti, k vlivu na vznik pojistné události, na její průběh, atd. by nedošlo. Dále je podle něj nutné kvantifikovat míru tohoto vlivu, aby úměrně tomu bylo pojistné plnění sníženo. Soud prvního stupně podstatný vliv na zvětšení rozsahu trvalých následků konstatoval bez jakéhokoliv důkazu či návaznosti na skutkový stav věci; žalovaná ani netvrdila, v čem mělo spočívat ono zvětšení trvalých následků úrazu žalobce. K žádnému zvětšení trvalých následků nedošlo, trvalé následky nastaly v důsledku zranění v rozsahu, v jakém nastaly, přičemž z vyjádření D. a M. pouze vyplývá, že pokud by žalobce podstoupil uvedené operace, došlo by ke „snížení“ trvalých následků. Nepodstoupení operace nemělo za následek zvětšení rozsahu trvalých následků, jak požaduje zákon v dispozici právní normy, a jak by musela tvrdit žalovaná, ale pouze jejich (eventuální) nezmenšení. Současně by porušení povinností žalobce muselo mít podstatný vliv na zvětšení rozsahu trvalých následků, tento podstatný vliv soud prvního stupně sice konstatoval, avšak opět bez jakékoliv opory v dokazování či tvrzení žalované. Žalovaná dále nezdůvodnila a v rámci řízení ani netvrdila, jakým způsobem „ocenila“ ono snížení pojistného plnění, kterého se dovolává. Soudy se nezabývaly ani příčinnou souvislostí mezi žalobcem údajně porušenou povinností a následkem, tedy vlivem na zvětšení rozsahu trvalých následků.
Soudy obou stupňů nesprávně vyložily a aplikovaly pravidla důkazního břemene, tedy míry důkazu, a předpoklady pro krácení nároku podle § 17 odst. 2 zákona o pojistné smlouvě v důsledku toho považovaly za naplněné, ačkoliv tomu tak nebylo, když žalovaná netvrdila ani neprokazovala rozhodné skutečnosti, které by jí bývaly na prospěch. Tím se odchýlily od ustálené rozhodovací praxe Nejvyššího soudu. Oba soudy pak nesprávně vyložily § 17 odst. 2 zákona o pojistné smlouvě, když nerozlišovaly mezi zvětšením rozsahu a nezmenšením následků. Skutečnost, že se žalobce rozhodl dále operačně neřešit problémy se svým kolenem, jehož poškození již bylo v tu dobu ustálené, neznamená, že zvětšil rozsah následků.
Ustanovení § 17 odst. 1 zákona o pojistné smlouvě je na nyní rozhodovanou věc zcela neaplikovatelné, přičemž žalovaná se jej ani v řízení nedovolávala. Podle žalobce toto ustanovení upravuje následky porušení povinnosti pojistníka nebo pojištěného při sjednávání smlouvy nebo při její změně, nebo některé povinnosti stanovené v zákoně nebo pojistné smlouvě, v důsledku čehož bylo stanoveno nižší pojistné. Nic takového v předmětné věci nenastalo, nebylo tvrzeno, prokazováno ani prokázáno. Nedošlo ke stanovení nižšího pojistného v důsledku jakéhokoliv porušení povinnosti žalobce. Aplikace tohoto ustanovení odvolacím soudem je zcela nesprávná a nesprávné je proto i opírání krácení pojistného plnění o něj. Tvrzení odvolacího soudu o tom, že pokud by žalobce prezentoval svůj postoj k operaci, pak pokud by k uzavření smlouvy vůbec došlo, odpovídala by této podmínce i jiná výše sjednaného pojistného, označil žalobce za pouhou spekulaci, která není podložena žádným tvrzením či důkazem navrženým žalovanou.
Nesprávný je rovněž výklad týkající se článku XIII písm. b) a i) VPP, neboť ani pojistná smlouva, ani VPP, ani zákon nestanoví pro případ porušení těchto povinností žádné sankce. Všeobecné pojistné podmínky v článku XVI upravují snížení pojistného plnění, kde však odkaz na porušení povinností podle článku XIII není. Žalovaná tak nedisponuje ani smluvním podkladem opravňujícím ji ke snížení pojistného plnění. Tímto podkladem není, jak shora uvedeno, ani § 17 zákona o pojistné smlouvě, přičemž podle žalobce nelze tento nedostatek obcházet odkazem na zásadu pacta sunt servanda.
Nesprávného právního posouzení se soudy dopustily i tím, že nesprávně neaplikovaly čl. 7 odst. 1 Listiny základních práv a svobod a mezinárodní Úmluvu o lidských právech a biomedicíně. Toto ustanovení chrání lidskou integritu, do které nemůže být bez dovolení dotčené osoby jakkoliv zasaženo, pokud některou výjimku nestanoví zákon. Je tedy zřejmé, že se nelze platně smluvně zavázat k podstoupení jakékoliv doporučené operace či jiného lékařského zákroku, jak je uvedeno ve VPP. Nelze aplikovat zásadu pacta sunt servanda, neboť zásah do osobní integrity požívá vyšší ochrany než povinnost dodržet smluvní závazek.
Žalobce navrhl, aby Nejvyšší soud napadený rozsudek odvolacího soudu zrušil a zrušil i rozsudek soudu prvního stupně a věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení.
Žalovaná se k dovolání žalobce nevyjádřila.
Nejvyšší soud jako soud dovolací (§ 10a o. s. ř.) po zjištění, že dovolání bylo podáno včas, osobou k tomu oprávněnou a řádně zastoupenou podle § 241 odst. 1 o. s. ř., zkoumal, zda dovolání obsahuje zákonné obligatorní náležitosti a zda je přípustné.
Podle § 236 odst. 1 o. s. ř. lze dovoláním napadnout pravomocná rozhodnutí odvolacího soudu, pokud to zákon připouští.
Podle § 237 o. s. ř. není-li stanoveno jinak, je dovolání přípustné proti každému rozhodnutí odvolacího soudu, kterým se odvolací řízení končí, jestliže napadené rozhodnutí závisí na vyřešení otázky hmotného nebo procesního práva, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu nebo která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla vyřešena nebo je dovolacím soudem rozhodována rozdílně anebo má-li být dovolacím soudem vyřešená právní otázka posouzena jinak.
Podle § 241a odst. 2 o. s. ř. v dovolání musí být vedle obecných náležitostí (§ 42 odst. 4) uvedeno, proti kterému rozhodnutí směřuje, v jakém rozsahu se rozhodnutí napadá, vymezení důvodu dovolání, v čem dovolatel spatřuje splnění předpokladů přípustnosti dovolání (§ 237 až 238a) a čeho se dovolatel domáhá (dovolací návrh).
Dovolací soud přezkoumá rozhodnutí odvolacího soudu jen z důvodů uplatněných v dovolání. Jestliže je dovolání přípustné, přihlédne k případným vadám uvedeným v ustanovení § 229 odst. 1, § 229 odst. 2 písm. a) a b) a § 229 odst. 3 o. s. ř., jakož i k jiným vadám řízení, které mohly mít za následek nesprávné rozhodnutí ve věci, i když nebyly v dovolání uplatněny (§ 242 odst. 3 o. s. ř.). Při posuzování dovolacího důvodu přitom vychází z toho, jak jej dovolatel obsahově vymezil (§ 41 odst. 2 o. s. ř.).
Podle § 241a odst. 6 o. s. ř. nelze v dovolání uplatnit nové skutečnosti nebo důkazy.
Nejvyšší soud opakovaně judikoval, že požadavek, aby dovolatel v dovolání uvedl, v čem spatřuje splnění předpokladů přípustnosti dovolání, je podle § 241a odst. 2 o. s. ř. obligatorní náležitostí dovolání. Může-li být dovolání přípustné jen podle § 237 o. s. ř. (jako v této věci), je dovolatel povinen v dovolání vymezit, které z tam uvedených hledisek považuje za splněné a blíže je specifikovat, přičemž k projednání dovolání nepostačuje pouhá citace textu § 237 o. s. ř. či jeho části (k tomu srov. např. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 25. 9. 2013, sp. zn. 29 Cdo 2394/2013, uveřejněné pod číslem 4/2014 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek, či usnesení Nejvyššího soudu ze dne 29. 8. 2013, sp. zn. 29 Cdo 2488/2013, anebo usnesení Ústavního soudu ze dne 21. 1. 2014, sp. zn. I. ÚS 3524/13, ze dne 16. 12. 2014, sp. zn. IV. ÚS 266/14, ze dne 12. 8. 2015, sp. zn. IV. ÚS 3548/14, či ze dne 21. 7. 2015, sp. zn. II. ÚS 1346/15, dostupná na webových stránkách Nejvyššího a Ústavního soudu). Má-li být dovolání přípustné proto, že napadené rozhodnutí závisí na vyřešení otázky hmotného nebo procesního práva, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu, musí být z obsahu dovolání patrno, o kterou otázku hmotného nebo procesního práva se jedná, a od které ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu se řešení této právní otázky odchyluje. Těmto požadavkům nevyhověla žalobcem vymezená otázka procesního práva (otázka důkazního břemene), když žalobce v dovolání neuvedl, od jaké ustálené rozhodovací praxe Nejvyššího soudu se měl odvolací soud odchýlit. Z tohoto důvodu nemůže být dovolání pro řešení této otázky přípustné.
Přípustnost dovolání nezakládá ani otázka výkladu § 17 odst. 2 zákona o pojistné smlouvě, neboť odvolací soud věc podle tohoto ustanovení neposuzoval. Ačkoliv úvodem svého právního posouzení uvedl, že soud prvního stupně věc v zásadě správně posoudil i po právní stránce, je z odůvodnění napadeného rozhodnutí zřejmé, že se ztotožnil toliko s právním závěrem o tom, že žalovaná nemá povinnost plnit žalobci pojistné plnění nad rámec již poskytnutého plnění, nikoli však již s aplikací § 17 odst. 2 zákona o pojistné smlouvě, neboť sám své rozhodnutí opřel (pouze) o výklad § 17 odst. 1 téhož zákona. Námitky žalobce stran výkladu § 17 odst. 2 zákona o pojistné smlouvě nejsou způsobilé založit přípustnost jeho dovolání, neboť napadené rozhodnutí odvolacího soudu na řešení této otázky nezávisí a dovoláním lze napadnout pouze pravomocné rozhodnutí odvolacího soudu, nikoli soudu prvního stupně.
Dovolání je však přípustné pro řešení otázky výkladu § 17 odst. 1 zákona o pojistné smlouvě, neboť tato otázka dosud v rozhodovací praxi Nejvyššího soudu nebyla vyřešena.
Podle § 17 odst. 1 zákona o pojistné smlouvě porušil-li při sjednávání soukromého pojištění nebo při změně pojistné smlouvy pojistník nebo pojištěný některou z povinností uvedených v tomto zákoně nebo v pojistné smlouvě a bylo-li v důsledku toho stanoveno nižší pojistné, může pojistitel pojistné plnění přiměřeně snížit, nestanoví-li tento zákon jinak.
Z citovaného ustanovení je zřejmé, že upravuje následky porušení povinností pojistníka či pojištěného při sjednávání pojištění nebo při změně pojistné smlouvy, které má za důsledek stanovení nesprávného (nižšího) pojistného, než by bylo stanoveno v případě, kdy by pojistník (pojištěný) tuto svou povinnost (ať již zákonnou či smluvní) neporušil.
Odvolací soud své rozhodnutí opřel o ustanovení § 17 odst. 1 zákona o pojistné smlouvě, přičemž aplikaci tohoto ustanovení odůvodnil tak, že „soud prvního stupně správně uzavřel, že pokud při skutkovém zjištění, že existenci trvalých následků úrazu ze dne 23. 3. 2014, při kterém utrpěl žalobce podvrtnutí kolene s poraněním menisku a vazu, byly žalobci lékařsky doporučeny standardní léčebné výkony k odstranění trvalých následků spočívajících v omezení hybnosti kolenního kloubu a jeho viklavosti v podobě artroskopického zákroku a plastiky křížových vazů a žalobce tyto ze své vůle odmítá podstoupit z důvodu strachu z operace, pak tímto postojem porušuje podmínky sjednané v pojistné smlouvě. Je totiž zřejmé, že pokud by žalobce prezentoval tento svůj postoj při uzavírání pojistné smlouvy, pak pokud by k uzavření připojištění trvalých následků úrazu s uvedenou výhradou žalobce vůbec došlo, odpovídala by této podmínce i jiná výše sjednaného pojistného“.
Odvolací soud předmětné ustanovení nesprávně aplikoval. Odvolací soud svůj závěr o porušení § 17 odst. 1 zákona o pojistné smlouvě odůvodnil tím, že žalobce porušil podmínky sjednané v pojistné smlouvě, když odmítl na doporučení lékařů podstoupit artroskopický zákrok a plastiku křížových vazů z důvodu strachu z operace. Ustanovení § 17 odst. 1 zákona o pojistné smlouvě neupravuje následky porušení pojistných podmínek po uzavření (případně po změně) pojistné smlouvy, nýbrž porušení povinností při sjednávání pojistné smlouvy (případně při její změně), tedy typicky porušení povinnosti odpovídat pravdivě na skutečnosti požadované pojistitelem (např. o zdravotním stavu, resp. anamnéze pojištěného, o charakteru a četnosti zejména rizikových aktivit, apod.) v průběhu sjednávání podmínek pojištění. Odmítnutí podstoupit operaci na doporučení lékařů po vzniku pojistné události nepředstavuje porušení povinnosti při sjednávání soukromého pojištění.
Z odůvodnění napadeného rozhodnutí není ani zřejmé, porušení jaké zákonné či smluvní povinnosti při sjednávání pojistné smlouvy se měl žalobce dopustit tím, že neinformoval žalovanou o svém strachu z operace již při uzavírání pojistné smlouvy.
Nejvyšší soud tak pro nesprávnou aplikaci § 17 odst. 1 zákona o pojistné smlouvě ze strany odvolacího soudu napadený rozsudek ve výroku pod bodem I, jakož i v rozsahu závislého výroku o náhradě nákladů odvolacího řízení podle § 243e odst. 1 o. s. ř. zrušil a věc vrátil odvolacímu soudu k dalšímu řízení (§ 243e odst. 2 o. s. ř.).
Vzhledem k této skutečnosti se již dovolací soud nemusel zabývat otázkou výkladu a aplikace článku 7 Listiny základních práv a svobod v souvislosti s posouzením „platnosti smluvního závazku podrobit se doporučeným či nařízeným léčebným výkonům“, neboť odvolací soud tuto otázku neřešil, přičemž jeho rozhodnutí neobstojí již ze shora uvedených důvodů.
O náhradě nákladů řízení včetně nákladů dovolacího řízení rozhodne odvolací soud v novém rozhodnutí o věci.
Autor: -mha-