// Profipravo.cz / Odpovědnost za škodu 21.08.2023
Náhrada nákladů zdravotní pojišťovně zaměstnance
Okolností vylučující nárok zdravotní pojišťovny na náhradu podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění či snižující výši náhrady může být i počínání pojištěnce, které mělo za následek vznik nákladů vynaložených na jeho ošetření a léčení nebo které se na tomto následku podílelo. Takové počínání pojištěnce nemusí být zaviněné a nemusí jít ani o porušení právní povinnosti na jeho straně. Uvedené platí i v případě pojištěnce, k jehož poškození zdraví, které mělo za následek vznik nákladů vynaložených na jeho ošetření a léčení, došlo pracovním úrazem [§ 380 odst. 1 (od 1. 10. 2015 potom § 271k odst. 1) zák. práce].
V této souvislosti se rozhodovací praxe dovolacího soudu ustálila na závěru, že rozsah odpovědnosti zaměstnavatele za škodu nebo nemajetkovou újmu vzniklou pracovním úrazem nemá žádný vliv na rozsah jeho povinnosti (jako třetí osoby) k náhradě vůči zdravotní pojišťovně podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Významné tedy není, zda zaměstnanec, který pracovní úraz utrpěl, svým jednáním zaviněně porušil právní, nebo ostatní předpisy anebo pokyny k zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci a zda s nimi byl řádně seznámen a jejich znalost a dodržování byly soustavně vyžadovány a kontrolovány, neboť tyto okolnosti jsou rozhodné pro posouzení, zda se zaměstnavatel zcela nebo zčásti zprostí povinnosti nahradit škodu nebo nemajetkovou újmu vzniklou pracovním úrazem zaměstnance podle ustanovení § 367 (od 1. 10. 2015 podle § 270) zák. práce, nikoli však pro stanovení rozsahu povinnosti zaměstnavatele jako třetí osoby k náhradě nákladů na hrazené služby vynaložených zdravotní pojišťovnou v souvislosti s péčí o jejího pojištěnce, který utrpěl pracovní úraz.
podle rozsudku Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 21 Cdo 619/2022, ze dne 24. 5. 2023
Dotčené předpisy: § 55 odst. 1 zák. č. 48/1997 Sb. ve znění do 31.12.2018
Kategorie: odpovědnost za škodu; zdroj: www.nsoud.cz
Z odůvodnění:
Žalobou podanou u Okresního soudu ve Zlíně dne 21. 2. 2018 (v průběhu řízení se souhlasem soudu změněnou) se žalobkyně domáhala, aby jí žalovaná [v žalobě označená jako „žalovaná 2)“] zaplatila společně a nerozdílně s vedlejší účastnicí [v žalobě označenou jako „žalovaná 1)“] 1 257 890 Kč s úrokem z prodlení ve výši 8,05 % ročně z částky 980 289 Kč [s tím, že „žalovaná 2)“ je povinna platit uvedený úrok z prodlení za dobu od 30. 1. 2018 do zaplacení a „žalovaná 1)“ za dobu od 31. 3. 2017 do zaplacení], s úrokem z prodlení ve výši 9,75 % ročně z částky 138 313 Kč [s tím, že „žalovaná 2)“ je povinna platit uvedený úrok z prodlení za dobu od 13. 12. 2019 do zaplacení a „žalovaná 1)“ za dobu od 27. 4. 2019 do zaplacení] a s úrokem z prodlení ve výši 8,25 % ročně z částky 139 288 Kč od 23. 2. 2021 do zaplacení. Žalobu odůvodnila zejména tím, že dne 5. 1. 2015 došlo v areálu žalované k pracovnímu úrazu zaměstnance „žalované 2)“ J. K., který připravoval „naložení stavebních buněk (kontejnerů) pomocí autojeřábu na přistavené kamióny“ a „při pokusu o výlez po přistaveném žebříku na střešní konstrukci druhého kontejneru“ spadl „z výšky na nižší kontejner a posléze i na zem, čímž došlo k závažnému poranění bederní páteře a obratlů“. Oblastní inspektorát práce pro Jihomoravský kraj a Zlínský kraj rozhodnutím ze dne 13. 7. 2015, č. j. 10816/9.30/15-11, sp. zn. S9-2015-167, rozhodl, že „žalovaná 2) se při svém podnikání dopustila správního deliktu na úseku bezpečnosti práce podle ustanovení § 30 odst. 1 písm. g) zákona č. 251/2005 Sb., o inspekci práce, ve znění pozdějších předpisů …, tím, že neposkytla zaměstnanci J. K., pracujícímu na žebříku jako vazač, osobní ochranné prostředky pro práci ve výškách a nad volnou hloubkou, tzn. že ho nevybavila bezpečnostním postrojem a lanem opatřeným tlumivkou (zachycovačem pádu)“. Protože k úrazu zaměstnance došlo porušením předpisů o bezpečnosti a ochraně zdraví při práci (v žalobě uvedených), má žalobkyně podle ustanovení § 55 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, právo na náhradu nákladů vynaložených na léčení zaměstnance „žalované 2)“, které žalobkyně uhradila poskytovatelům zdravotní péče. „Žalovaná 1)“ je podle skutkových tvrzení žalobkyně pojistitelem, se kterým „žalovaná 2)“ měla uzavřeno „pojištění odpovědnosti podnikatelů“.
Žalovaná [v žalobě označená jako „žalovaná 2)“] se uplatněnému nároku bránila tím, že její zaměstnanec J. K. „svým zaviněním porušil právní a ostatní předpisy (vnitřní předpisy žalované)“ k zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, ačkoliv s nimi byl řádně seznámen a jejich znalost a dodržování byly soustavně vyžadovány a kontrolovány, neboť si „nezajistil stabilitu žebříku jeho přidržením druhým zaměstnancem“ a neměl osobní ochranné pracovní pomůcky, které mu žalovaná poskytla.
Okresní soud ve Zlíně rozsudkem ze dne 22. 6. 2021, č. j. 38 C 49/2018-851, zamítl žalobu, kterou se žalobkyně domáhala po „žalované č. 1“ zaplacení částky 1 257 890 Kč s úrokem z prodlení ve výši 8,05 % ročně z částky 980 289 Kč za dobu od 31. 3. 2017 do zaplacení, s úrokem z prodlení ve výši 9,75 % ročně z částky 138 313 Kč za dobu od 27. 4. 2019 do zaplacení a s úrokem z prodlení ve výši 8,25 % ročně z částky 139 288 Kč za dobu od 23. 2. 2021 do zaplacení (výrok I), „žalované č. 2“ uložil povinnost zaplatit žalobkyni 1 251 525,48 Kč s úrokem z prodlení ve výši 8,05 % ročně z částky 980 289 Kč za dobu od 30. 1. 2018 do zaplacení, s úrokem z prodlení ve výši 9,75 % ročně z částky 131 948,48 Kč za dobu od 13. 12. 2019 do zaplacení a s úrokem z prodlení ve výši 8,25 % ročně z částky 139 288 Kč za dobu od 23. 2. 2021 do zaplacení (výrok II), zamítl žalobu v části, ve níž se žalobkyně domáhala po „žalované č. 2“ zaplacení 6 364,52 Kč s úrokem z prodlení ve výši 9,75 % ročně z této částky za dobu od 13. 12. 2019 do zaplacení (výrok III), žalobkyni uložil povinnost zaplatit „žalované č. 1“ na náhradě nákladů řízení 2 400 Kč (výrok IV), „žalované č. 2“ uložil povinnost zaplatit žalobkyni na náhradě nákladů řízení 6 000 Kč (výrok V) a České republice – Okresnímu soudu ve Zlíně soudní poplatek ve výši 62 576,50 Kč (výrok VI). Soud prvního stupně vyšel ze zjištění, že zaměstnanec „žalované č. 2“ J. K. (vykonávající práci vazače břemen, řidiče autojeřábu a řidiče vysokozdvižného vozíku) utrpěl dne 5. 1. 2015 pracovní úraz, k němuž došlo (při výstupu „na kontejner č. 2464 … ze střechy kontejneru č. 2463“) pádem z výšky v důsledku podklouznutí nejištěného žebříku, že pracovní úraz „je výlučně následkem zaviněného protiprávního jednání žalované č. 2“ (jak také konstatovalo rozhodnutí Oblastního inspektorátu práce pro Jihomoravský a Zlínský kraj ze dne 13. 7. 2015, č. j. 10816/9.30/15-11, podle kterého se „žalovaná č. 2“ v souvislosti s tímto pracovním úrazem dopustila správního deliktu na úseku bezpečnosti práce), která „v rozporu s právními předpisy a v rozporu se svými vlastními vnitřními předpisy nevybavila J. K. osobním ochranným prostředkem proti pádu z výšky (bezpečnostním postrojem s lanem opatřeným tlumivkou)“ a „personálně nezajistila J. K. možnost nechat si žebřík držet dalším zaměstnancem“ (jak stanovila směrnice ze dne 23. 4. 2014), neboť „praxi, kdy si zaměstnanci žebříky nejistili, dlouhodobě tolerovala“; „krom toho žalovaná č. 2, ač to bylo její povinností, nerozhodla o přerušení práce s ohledem na nepříznivé povětrnostní podmínky (sněžení)“, jak ukládala směrnice ze dne 17. 4. 2014 a 23. 4. 2014. Soud prvního stupně proto dospěl k závěru, že úraz J. K. je následkem „zaviněného protiprávního jednání“ ze strany „žalované č. 2“, která – kromě výše uvedeného – též porušovala své povinnosti na úseku bezpečnosti a ochrany zdraví při práci tím, že soustavně nekontrolovala a nevyžadovala dodržování povinností ze strany zaměstnanců. Skutečnost, že J. K. neměl v době úrazu pracovní oděv a ochrannou přilbu, nemá na uvedený závěr vliv, neboť pracovní oděv by sám o sobě následky úrazu nemohl zmírnit a přilba, kterou měl být J. K. vybaven, nebyla přilbou chránící před pádem z výšky. Soud prvního stupně proto uzavřel, že „žalobkyni vzniklo vůči žalované č. 2 podle § 55 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, právo na náhradu nákladů vynaložených na hrazené služby poskytnuté J. K. v souvislosti s jeho pracovním úrazem v období od 1. 4. 2015 do 31. 12. 2018 ve výši 1 257 890 Kč (správně 1 251 525,48 Kč – pozn. dovolacího soudu)“. Důvodnou nebyla shledána námitka promlčení vznesená „žalovanou č. 2“ ve vztahu k nákladům vynaloženým do 20. 2. 2015, neboť tříletá promlčecí lhůta počala běžet až od výše uvedeného rozhodnutí inspektorátu práce, z něhož se žalobkyně dozvěděla o škodě a o tom, kdo za ni odpovídá. Jako promlčený však byl shledán nárok na náhradu nákladů „vynaložených dne 13. 3. 2017 v částkách 1 364,32 Kč a 1 515,20 Kč (Centrum pohybové medicíny Pavla Koláře, a. s.), dne 28. 2. 2017 v částce 3 105 Kč (REMYOS s. r. o.) a dne 27. 3. 2017 v částce 380 Kč (B. H.), tj. ohledně nákladů v celkové výši 6 364,52 Kč“. Ve vztahu k „žalované č. 1“ byla žaloba jako nedůvodná zamítnuta, neboť „samotná skutečnost, že žalovaná č. 1 na bázi soukromého pojištění pojistila žalovanou č. 2 pro případ odpovědnosti žalované č. 2 za škodu mimo jiné i podle § 55 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, neznamená, že žalovaná č. 1 je sama za tuto škodu odpovědná“.
K odvolání žalované, v rozsudku soudu prvního stupně označené jako „žalovaná č. 2“, poté, co původní „žalovaná č. 1“ do řízení vstoupila jako vedlejší účastnice na straně žalované, Krajský soud v Brně – pobočka ve Zlíně rozsudkem ze dne 19. 10. 2021, č. j. 60 Co 187/2021-893, potvrdil rozsudek soudu prvního stupně „v napadených výrocích II., V., VI.“ (výrok I) a rozhodl, že žalovaná a vedlejší účastnice jsou povinny žalobkyni zaplatit společně a nerozdílně náhradu nákladů řízení 600 Kč (výrok II). Odvolací soud vyšel ze skutkových zjištění soudu prvního stupně a dospěl k závěru, že soud „důvodně uzavřel, že k poškození zdraví J. K. došlo výhradně v důsledku zaviněného protiprávního jednání“ žalované, neboť nevybavení J. K. (který se na vzniku úrazu „nepodílel“) osobním ochranným prostředkem bránícím jeho pádu na zem při jeho práci na žebříku dne 5. 1. 2015 je jednáním protiprávním, když v tomto směru soud prvního stupně správně vycházel ze závěrů pravomocného rozhodnutí Oblastního inspektorátu práce pro Jihomoravský a Zlínský kraj ze dne 13. 7. 2015, č. j. 10816/9.30/15-11, kterým je soud „ve smyslu ustanovení § 135 odst. 1 o. s. ř. vázán“. Soud prvního stupně rovněž důvodně uzavřel, že žalovaná „personálně“ nezajistila, aby mohla být splněna povinnost přidržení žebříku dalším zaměstnancem a „důvodný“ je podle odvolacího soudu též závěr soudu prvního stupně, že se u žalované běžně žebříky nepřidržovaly dalším zaměstnancem, žalovaná to tolerovala a v případě slovního „vytknutí“ z toho nevyvodila „odpovídající důsledky; soud prvního stupně též správně zohlednil, že žalovaná nepostupovala podle své směrnice a nepřerušila provoz v případě nepříznivých povětrnostních podmínek. Z provedeného dokazování tedy podle odvolacího soudu vyplynulo, že pokud zaměstnavatel běžně trpěl a toleroval jednání J. K., který neměl žebřík (po kterém šplhal) zapřen jinou osobou a ani jinak, vazači nebyli vybaveni a jištěni žádnými technickými prostředky proti pádu z výšky (kterými je zaměstnavatel ani nevybavil), nemůže obstát námitka lehkomyslného jednání J. K., které by mohlo představovat důvod pro částečné zproštění se povinnosti zaměstnavatele nahradit škodu ve smyslu ustanovení „§ 270 odst. 2 písm. b) zákoníku práce“. Povinností žalované bylo nejen seznámit J. K. s písemnými pokyny k zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, ale také kontrolovat jejich dodržování a vyžadovat jejich kontrolování. Podle odvolacího soudu je tak odůvodněn závěr, že mezi zaviněným protiprávním jednáním žalované a újmou na zdraví J. K. je dána příčinná souvislost. Poté, co uzavřel, že „všechny žalobkyní tvrzené úhrady podle předložených vyúčtování zdravotní péče k náhradě za léčení J. K. byly vynaloženy v příčinné souvislosti s léčením následků předmětného pracovního úrazu J. K. a že se tak stalo účelně a v odpovídající výši“ („ve výši částky jistiny uvedené ve výroku II napadeného rozsudku“), odvolací soud rozsudek soudu prvního stupně ve výroku o věci samé II a v akcesorických výrocích V a VI potvrdil.
Proti tomuto rozsudku odvolacího soudu podala žalovaná „do výroku I … a výroku akcesorického“ dovolání. Přípustnost dovolání spatřuje v otázce, jaké jsou „podmínky vzniku povinnosti k náhradě nákladů na hrazené služby vynaložené zdravotní pojišťovnou dle ustanovení § 55 zákona č. 48/1997 Sb.“, při jejímž řešení se měl odvolací soud odchýlit od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu (rozsudku ze dne 29. 4. 2020, sp. zn. 21 Cdo 3845/2019). Dovolatelka nesouhlasí se závěrem odvolacího soudu, že k poškození zdraví J. K. došlo výhradně v důsledku zaviněného protiprávního jednání dovolatelky a že J. K. se na vzniku úrazu nepodílel. Namítá, že hlavní a bezprostřední příčinou vzniku pracovního úrazu J. K. je jeho svévolné jednání spočívající zejména v tom, že konal činnosti před vznikem pracovního úrazu bez pokynu zaměstnavatele, nebyl v kontaktu s jeřábníkem, nezajistil žebřík proti podjetí další osobou, nezapřel jej do profilu střechy kontejneru, umístil žebřík ve špatném sklonu a nad mezeru širokou 115 cm, neprovedl řádné očištění povrchu, na který žebřík postavil, a nebyl vybaven ochrannou přilbou a pracovní obuví. Bez tohoto jednání by se podle názoru dovolatelky pracovní úraz nestal. Uvedené skutečnosti („svévolné jednání J. K.“) potom musí být dány „do příčinné souvislosti se vznikem pracovního úrazu a jeho následky a je nutno toto jednání posoudit jako podstatnou příčinu vzniku pracovního úrazu“. Dovolatelka má dále za to, že napadené rozhodnutí odvolacího soudu spočívá též na řešení otázky „definice pojmu ‚vynaložení léčebných nákladů‘ jako jednoho z regresních prvků skutkové podstaty nároku podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění,“ která dosud nebyla judikatorně řešena. Dovolatelka nesouhlasí zejména s tím, že žalobkyni byl nárok přiznán, aniž by spolehlivě bylo prokázáno, že léčebné náklady byly vynaloženy v žalobou tvrzeném rozsahu (nepředloženy žádanky a faktury, aktuální sazebník prokazující hodnotu toho kterého léčebného nákladu, výpisy z účtu), a bylo tvrzeno, v jakém rozsahu a hodnotě jednotlivých dílčích úkonů byla poskytnuta hospitalizace (nepředložen sazebník úkonů aktuální ke dni provedení tohoto kterého úkonu, nepředložen podrobný rozpis). Navrhla proto, aby dovolací soud rozsudek odvolacího soudu a rozsudek soudu prvního stupně zrušil a věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení.
Nejvyšší soud jako soud dovolací [§ 10a zákona č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „o. s. ř.“)] po zjištění, že dovolání proti pravomocnému rozsudku odvolacího soudu bylo podáno oprávněnou osobou (účastníkem řízení) ve lhůtě uvedené v ustanovení § 240 odst. 1 o. s. ř., se nejprve zabýval otázkou přípustnosti dovolání.
Dovoláním lze napadnout pravomocná rozhodnutí odvolacího soudu, pokud to zákon připouští (§ 236 odst. 1 o. s. ř.).
Není-li stanoveno jinak, je dovolání přípustné proti každému rozhodnutí odvolacího soudu, kterým se odvolací řízení končí, jestliže napadené rozhodnutí závisí na vyřešení otázky hmotného nebo procesního práva, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu nebo která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla vyřešena nebo je dovolacím soudem rozhodována rozdílně anebo má-li být dovolacím soudem vyřešená právní otázka posouzena jinak (§ 237 o. s. ř.).
Dovoláním žalované byl rozsudek odvolacího soudu napaden v plném rozsahu, tedy i v části výroku I, ve které byl potvrzen rozsudek soudu prvního stupně ve výroku V o náhradě nákladů řízení a výroku VI o povinnosti zaplatit soudní poplatek, a ve výroku II, kterým bylo rozhodnuto o náhradě nákladů odvolacího řízení. Nejvyšší soud v této části dovolání žalované podle ustanovení § 243c odst. 1 o. s. ř. odmítl, neboť dovolání podle ustanovení § 237 o. s. ř. není přípustné proti rozhodnutím v části týkající se výroku o nákladech řízení a proti usnesením, kterými bylo rozhodnuto o povinnosti zaplatit soudní poplatek [§ 238 odst. 1 písm. h) a i) o. s. ř.].
Dovolatelka nastolením otázky „definice pojmu ‚vynaložení léčebných nákladů‘ jako jednoho z regresních prvků skutkové podstaty nároku podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění,“ nezpochybňuje právní posouzení věci odvolacím soudem, ale jejím prostřednictvím vyjadřuje svůj nesouhlas s tím, k jakému skutkovému závěru ohledně vynaložení nákladů na služby poskytnuté jejímu pojištěnci J. K. odvolací soud dospěl (že „všechny žalobkyní tvrzené úhrady podle předložených vyúčtování zdravotní péče k náhradě za léčení J. K. byly vynaloženy v příčinné souvislosti s léčením následků předmětného pracovního úrazu J. K. a že se tak stalo účelně a v odpovídající výši“) a jak hodnotil provedené důkazy, namítá-li, že „žalobkyni byl nárok přiznán, aniž by spolehlivě bylo prokázáno naplnění jednoho z prvků skutkové podstaty tohoto nároku spočívajícího v úhradě nákladů ze strany žalobce (nepřeloženy výpisy z účtu), bylo prokázáno, že léčebné náklady byly vynaloženy ve žalobou tvrzeném rozsahu (nepředloženy žádanky a faktury, aktuální sazebník prokazující hodnotu toho kterého léčebného nákladu) a bylo tvrzeno, v jakém rozsahu a hodnotě jednotlivých dílčích úkonů byla poskytnuta hospitalizace (nepředložen sazebník úkonů aktuální ke dni provedení toho kterého úkonu, nepředložen podrobný rozpis)“. Uvedené námitky neobsahují právní otázku, na jejímž řešení by záviselo rozhodnutí odvolacího soudu, ale směřují (ve vzájemných souvislostech) proti rozhodujícím skutkovým zjištěním odvolacího soudu a přípustnost dovolání podle ustanovení § 237 o. s. ř. proto nezakládají.
Z hlediska skutkového stavu bylo v projednávané věci mimo jiné zjištěno (správnost skutkových zjištění soudů přezkumu dovolacího soudu – jak vyplývá z ustanovení § 241a odst. 1 a § 242 odst. 3 věty první o. s. ř. – nepodléhá), že dne 5. 1. 2015 zaměstnanec žalované J. K., který je pojištěncem žalobkyně, utrpěl pracovní úraz, k němuž došlo (při výstupu „na kontejner č. 2464 … ze střechy kontejneru č. 2463“) pádem z výšky v důsledku podklouznutí nejištěného žebříku, že v době pracovního úrazu sněžilo a střecha kontejneru byla v důsledku padajícího sněhu zvýšeně kluzká (práce ve výškách a se zdvíhacími zařízeními však nebyly v rozporu s níže uvedenými směrnicemi ze dne 17. 4. 2014 a 23. 4. 2014 přerušeny), že v době výstupu nebyl J. K. jištěn žádným osobním ochranným prostředkem a ochranným prostředkem zabraňujícím pádu na zem, neboť „bezpečnostní postroje opatřené tlumivkou“ začaly být u žalované používány až po jeho úrazu, že bez zajištění stability žebříku jiným zaměstnancem byl podle vnitřního předpisu žalované (směrnice Systém bezpečné práce pro provoz zdvihacích zařízení ze dne 23. 4. 2014) vstup na žebřík zakázán, že rozhodnutím Oblastního inspektorátu práce pro Jihomoravský a Zlínský kraj ze dne 13. 7. 2015, č. j. 10816/9.30/15-11, byla žalovaná shledána vinnou ze spáchání správního deliktu podle § 30 odst. 1 písm. g) zákona č. 251/2005 Sb., o inspekci práce, tím, že dne 5. 1. 2015 neposkytla svému zaměstnanci J. K. osobní ochranné prostředky pro práci ve výškách a nad volnou hloubkou, tj. nevybavila jej bezpečnostním postrojem a lanem opatřeným tlumivkou (zachycovačem pádu), čímž porušila jednak vnitřní předpis žalované (směrnici Provozní bezpečnostní předpis pro práce ve výškách a nad volnou hloubkou ze dne 17. 4. 2014), jednak ustanovení § 104 odst. 1 zákona č. 262/2006 Sb., zákoníku práce, že v důsledku pádu J. K. utrpěl kompresní zlomeninu dvanáctého hrudního obratle, mnohočetné zlomeniny kloubních výběžků a posun jedenáctého hrudního obratle dopředu, došlo u něj k zúžení kanálu, kterým probíhá mícha a k těžkému poškození míchy, ke krvácení pod měkkou plenu mozkovou, k vykloubení hlavice kosti pažní vlevo s drobnou zlomeninou jejího hrbolu, k vícečetným zlomeninám spinálních a kloubních výběžků hrudních obratlů, a že žalobkyně v období od 1. 4. 2015 do 31. 12. 2018 uhradila za léčení následků pracovního úrazu J. K. částku 1 257 890 Kč.
Za tohoto skutkového stavu závisí napadený rozsudek odvolacího soudu (mimo jiné) na vyřešení otázky hmotného práva, jaké jsou podmínky vzniku povinnosti k náhradě nákladů na hrazené služby vynaložených příslušnou zdravotní pojišťovnou podle § 55 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Vzhledem k tomu, že při řešení této otázky se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu, dospěl Nejvyšší soud k závěru, že dovolání žalované je v části směřující proti výroku rozsudku odvolacího soudu o věci samé podle § 237 o. s. ř. přípustné.
Po přezkoumání rozsudku odvolacího soudu ve smyslu ustanovení § 242 o. s. ř., které provedl bez jednání (§ 243a odst. 1 věta první o. s. ř.), Nejvyšší soud dospěl k závěru, že dovolání žalované je opodstatněné.
Projednávanou věc je třeba i v současné době posuzovat – vzhledem k tomu, kdy došlo (mělo dojít) k protiprávnímu jednání žalované, které mělo za následek vznik nákladů na léčení J. K., a k vynaložení těchto nákladů – podle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů účinném do 31. 12. 2018 (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“), a – vzhledem k tomu, kdy došlo k pracovnímu úrazu zaměstnance žalované – podle zákona č. 262/2006 Sb., zákoníku práce, ve znění pozdějších předpisů účinném do 30. 9. 2015 (dále jen „zák. práce“).
Podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění má příslušná zdravotní pojišťovna vůči třetí osobě právo na náhradu těch nákladů na hrazené služby, které vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání této třetí osoby vůči pojištěnci. Náhrada podle věty první je příjmem fondů zdravotní pojišťovny.
Zdravotní péče se osobám účastným zdravotního pojištění poskytuje zásadně bezplatně a pojištěný zdravotnickému zařízení platí pouze za ty zákonem vymezené výkony, které jsou poskytovány za plnou nebo částečnou úhradu. Za výkony zdravotní péče poskytované bez přímé finanční úhrady získává zdravotnické zařízení odpovídající úhradu od zdravotní pojišťovny, jejímž pojištěncem je ošetřovaný, který na výdaje zdravotního pojištění přispívá platbami pojistného (zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění předpisů pozdějších). Ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění upravuje právo zdravotní pojišťovny požadovat od třetí osoby, která jejímu pojištěnci zaviněně způsobila poškození na zdraví nebo smrt, náhradu nákladů vynaložených na jeho ošetření a léčení. Jde o originární právo založené zvláštním právním předpisem, které nemá povahu nároku na náhradu škody (viz např. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 16. 6. 2015, sp. zn. 25 Cdo 1783/2015, a ze dne 29. 9. 2015, sp. zn. 25 Cdo 3629/2015). Pojistitel se nestává osobou odpovědnou za škodu namísto škůdce a plnění pojistitele poskytnuté poškozenému není plněním z titulu jeho odpovědnosti za škodu, neboť osobou odpovědnou za škodu způsobenou poškozenému je pojištěný, resp. (v poměrech ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění) škůdce, nýbrž jde o pojistné plnění (srov. např. rozsudky Nejvyššího soudu ze dne 12. 12. 2007, sp. zn. 25 Cdo 113/2006, ze dne 28. 11. 2012, sp. zn. 32 Cdo 4765/2010). Jsou-li splněny podmínky vymezené v § 55 zák. o veřejném zdravotním pojištění, má zdravotní pojišťovna regresní nárok na náhradu nákladů vynaložených na léčení svého zdravotního pojištěnce, a to proti škůdci.
Zákonným předpokladem vzniku nároku zdravotní pojišťovny podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění je, že pojišťovna uhradila ze zdravotního pojištění náklady na služby poskytnuté svému pojištěnci, které vznikly jako důsledek zaviněného protiprávního jednání třetí osoby vůči němu. Povinnost zdravotní pojišťovny zaplatit svému smluvnímu zdravotnickému zařízení náklady na služby poskytnuté jejímu pojištěnci je plněním její zákonné povinnosti, která existuje bez ohledu na to, z jakého důvodu byla léčebná péče jejímu pojištěnci poskytnuta, zda šlo o léčení následků úrazu či jiného poškození zdraví způsobeného zaviněným protiprávním jednáním třetí osoby, nebo následkem jiné události. Ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zakládá zdravotní pojišťovně originární právo na plnění vůči třetí osobě spočívající v náhradě nákladů, které vynaložila na poskytnuté služby hrazené ze zdravotního pojištění, které vznikly v důsledku jejího zaviněného protiprávního jednání vůči pojištěnci zdravotní pojišťovny. Znamená to, že třetí osoba odpovídá zdravotní pojišťovně pouze v tom rozsahu, v jakém její zaviněné protiprávní jednání je v příčinné souvislosti s náklady vynaloženými na ošetření a léčení pojištěnce. V rozsahu, v němž se na vzniku těchto nákladů podílely jiné okolnosti nebo v jakém byl jejich vznik způsoben jednáním pojištěnce, třetí osobě vůči zdravotní pojišťovně povinnost k plnění podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nevzniká. Jestliže právo na plnění podle ustanovení§ 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zdravotní pojišťovně v určitém rozsahu vůbec nevzniklo, není k náhradě v tomto rozsahu nikdo povinen a ohledně této části nákladů vynaložených na poskytnuté služby hrazené ze zdravotního pojištění nelze ani nikomu uložit platební povinnost (srov. např. rozsudky Nejvyššího soudu ze dne 31. 3. 2003, sp. zn. 25 Cdo 1113/2002, ze dne 24. 9. 2008, sp. zn. 25 Cdo 2625/2006, nebo usnesení Nejvyššího soudu ze dne 18. 6. 2003, sp. zn. 25 Cdo 1005/2003).
Okolností vylučující nárok zdravotní pojišťovny na náhradu podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění či snižující výši náhrady může být – jak vyplývá z výše uvedeného – i počínání pojištěnce, které mělo za následek vznik nákladů vynaložených na jeho ošetření a léčení nebo které se na tomto následku podílelo. Takové počínání pojištěnce nemusí být zaviněné a nemusí jít ani o porušení právní povinnosti na jeho straně (srov. např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 27. 4. 2016, sp. zn. 25 Cdo 3552/2014, publikovaný pod č. 86/2017 Sb. rozh. obč.). Uvedené platí i v případě pojištěnce, k jehož poškození zdraví, které mělo za následek vznik nákladů vynaložených na jeho ošetření a léčení, došlo pracovním úrazem [§ 380 odst. 1 (od 1. 10. 2015 potom § 271k odst. 1) zák. práce].
V této souvislosti se rozhodovací praxe dovolacího soudu ustálila na závěru, že rozsah odpovědnosti zaměstnavatele za škodu nebo nemajetkovou újmu vzniklou pracovním úrazem nemá žádný vliv na rozsah jeho povinnosti (jako třetí osoby) k náhradě vůči zdravotní pojišťovně podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Významné tedy není, zda zaměstnanec, který pracovní úraz utrpěl, svým jednáním zaviněně porušil právní, nebo ostatní předpisy anebo pokyny k zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci a zda s nimi byl řádně seznámen a jejich znalost a dodržování byly soustavně vyžadovány a kontrolovány, neboť tyto okolnosti jsou rozhodné pro posouzení, zda se zaměstnavatel zcela nebo zčásti zprostí povinnosti nahradit škodu nebo nemajetkovou újmu vzniklou pracovním úrazem zaměstnance podle ustanovení § 367 (od 1. 10. 2015 podle § 270) zák. práce, nikoli však pro stanovení rozsahu povinnosti zaměstnavatele jako třetí osoby k náhradě nákladů na hrazené služby vynaložených zdravotní pojišťovnou v souvislosti s péčí o jejího pojištěnce, který utrpěl pracovní úraz (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 29. 4. 2020, sp. zn. 21 Cdo 3845/2019).
Z uvedeného vyplývá, že při posuzování žalobkyní (zdravotní pojišťovnou) uplatněného nároku na plnění podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění je nutné zjistit, v jakém rozsahu se na vynaložení nákladů na ošetření a léčení J. K. podílelo protiprávní jednání žalované (třetí osoby). Žalobkyně nemá proti žalované nárok na náhradu nákladů za hrazené (zdravotní) služby, které sice vynaložila na péči o svého pojištěnce J. K., avšak nebyly zapříčiněny jednáním žalované, neboť s takovou skutečností zákon nárok zdravotní pojišťovny vůči třetím osobám nespojuje. Znamená to, že žalovaná odpovídá žalobkyni pouze v tom rozsahu, v jakém její zaviněné protiprávní jednání je v příčinné souvislosti s náklady vynaloženými na ošetření a léčení J. K., jakožto následků jejího jednání.
V projednávané věci proto bylo pro rozhodnutí významné, zda a popřípadě v jakém rozsahu se na vzniku nákladů vynaložených žalobkyní na ošetření a léčení jejího pojištěnce a zaměstnance žalované J. K., k němuž došlo v důsledku poškození jeho zdraví pracovním úrazem, podílelo – vedle porušení povinností žalované zjištěného v rozhodnutí Oblastního inspektorátu práce pro Jihomoravský a Zlínský kraj ze dne 13. 7. 2015, č. j. 10816/9.30/15-11 [nevybavení zaměstnance bezpečnostním postrojem a lanem opatřeným tlumivkou (zachycovačem pádu) pro práci ve výškách], případně porušení povinnosti podle vnitřních předpisů žalované, směrnice Systém bezpečné práce pro provoz zdvihacích zařízení ze dne 23. 4. 2014 a směrnice Provozní bezpečnostní předpis pro práce ve výškách a nad volnou hloubkou ze dne 17. 4. 2014 [nezastavení práce ve výškách, resp. provozu zdvihacích zařízení v případě, že je ohrožena bezpečnost a zdraví zaměstnanců nebo majetek zaměstnavatele (neboť panovaly nepříznivé povětrnostní podmínky vlivem sněžení)] – jednání J. K. spočívající v tom, že v době úrazu (bezprostředně před pádem z výšky) stoupal na kontejner č. 2464 po žebříku umístěném na střeše kontejneru č. 2463, která byla zvýšeně kluzká v důsledku sněžení, aniž by byla zajištěna stabilita žebříku dalším zaměstnancem, popř. jiným vhodným způsobem (tedy stoupal na kontejner ze střechy jiného kontejneru přes zákaz stanovený vnitřním předpisem žalované), a že neměl pracovní oděv, pracovní obuv a helmu [v rozporu s ustanovením § 106 odst. 4 písm. d) zák. práce, které zaměstnancům ukládá povinnost používat při práci osobní ochranné pracovní prostředky], neboť v tomto rozsahu by povinnost žalované k náhradě nákladů podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nemohla být – jak vyplývá z výše uvedeného – dána. Významné zde potom není, zda J. K. tímto svým jednáním zaviněně porušil právní, nebo ostatní předpisy anebo pokyny k zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci a zda s nimi byl řádně seznámen a jejich znalost a dodržování byly soustavně vyžadovány a kontrolovány.
Odvolací soud – veden nesprávným právním názorem (vyplývajícím z odůvodnění jeho rozsudku), že žalovaná je povinna k náhradě léčebných nákladů újmy způsobené pracovním úrazem J. K. ve stejném rozsahu, v jakém odpovídá za újmu vzniklou mu pracovním úrazem – náležitě nezkoumal všechny okolnosti, které v daném případě měly (mohly mít) vliv na vynaložení nákladů na ošetření a léčení pojištěnce, jestliže se nezabýval tím, zda (popřípadě v jakém rozsahu) se na vzniku těchto nákladů podílelo jednání J. K. spočívající v tom, že šplhal na žebřík bez zajištění jeho stability dalším zaměstnancem, popř. jiným vhodným způsobem, a že neměl pracovní oděv, pracovní obuv a helmu (zda by ke vzniku těchto nákladů došlo, kdyby stabilita žebříku byla řádně zajištěna a J. K. by ochranné pracovní pomůcky použil). Nesprávně naopak zohledňoval, že u žalované „byla tolerována praxe … že vazač břemen vstupoval na žebřík, aniž by tento byl zapřen jiným zaměstnancem“, a že žalovanou nebylo kontrolováno a vyžadováno dodržování předpisů pro zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci. Závěr odvolacího soudu o výlučné povinnosti žalované k náhradě podle § 55 zákona o veřejném zdravotním pojištění proto nemůže být (minimálně pro svou předčasnost) správný.
Z uvedeného vyplývá, že rozsudek odvolacího soudu není správný. Protože nejsou podmínky pro zastavení dovolacího řízení, pro odmítnutí dovolání, pro zamítnutí dovolání a ani pro změnu rozsudku odvolacího soudu, Nejvyšší soud rozsudek odvolacího soudu zrušil (§ 243e odst. 1 o. s. ř.). Vzhledem k tomu, že důvody, pro které byl zrušen rozsudek odvolacího soudu, platí i pro rozsudek soudu prvního stupně, zrušil Nejvyšší soud ve výrocích II, V a VI rovněž toto rozhodnutí a věc v tomto rozsahu vrátil soudu prvního stupně (Okresnímu soudu ve Zlíně) k dalšímu řízení (§ 243e odst. 2 věta druhá o. s. ř.).
Právní názor vyslovený v tomto rozsudku je závazný; v novém rozhodnutí o věci rozhodne soud nejen o náhradě nákladů nového řízení a dovolacího řízení, ale znovu i o nákladech původního řízení (§ 226 odst. 1 a § 243g odst. 1 část první věty za středníkem a věta druhá o. s. ř.).
Autor: -mha-