// Profipravo.cz / Odpovědnost za škodu 23.08.2017
Opomenutí lékaře použít postup snižující riziko vzniku škody na zdraví
Vznikla-li poškozenému škoda na zdraví v souvislosti s lékařským zákrokem, přičemž v době jeho provádění existoval postup snižující riziko vzniku škody, tento postup měl poskytovatel zdravotní péče k dispozici a nepoužil jej, je pro vyloučení protiprávnosti jednání takového poskytovatele třeba vycházet z přesvědčivého důvodu, proč k zmíněnému postupu nepřistoupil.
Takovým přesvědčivým zdůvodněním však není pouhé konstatování, že alternativní postup není obecně v obdobných případech běžný, neboť zjevně nevyhovuje požadavku, aby zdravotní péče byla každému pacientovi poskytnuta v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Stejně je třeba přistupovat i k situaci, byla-li v době provádění lékařského zákroku k dispozici metoda, která nebyla použita, ačkoliv významným způsobem eliminuje riziko poškození zdraví pacienta, zvláště v situaci, kdy bylo zjištěno, že toto poškození zdraví (zde přerušení nervu) je nevratné (sešitím nervu nedochází zpravidla k obnovení jeho funkce a pokusy o jeho replantaci byly v minulosti neúspěšné), a v řízení přitom nebylo tvrzeno a tím méně prokázáno, že by takovou metodu nebylo možno použít.
V daném případě nebyla použita modernější metoda neuromonitorace pro identifikaci zvratných nervů s nedostatečným zdůvodněním, že pro prevenci poškození těchto nervů v obdobných případech běžně postačí použití metody vizualizace.
podle rozsudku Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 25 Cdo 4168/2016, ze dne 1. 6. 2017
Dotčené předpisy:
§ 420 odst. 1 obč. zák. ve znění do 31. 12. 2013
§ 11 odst. 1 zák. č. 20/1966 Sb. ve znění do 31. 12. 2013
Kategorie: odpovědnost za škodu; zdroj: www.nsoud.cz
Z odůvodnění:
Okresní soud v Ostravě rozsudkem ze dne 2. 9. 2015, č. j. 24 C 332/2013-97, uložil žalované povinnost zaplatit žalobkyni 553.629 Kč s příslušenstvím (výrok I), ohledně části příslušenství žalobu zamítl (výrok II), řízení co do částky 2.226 Kč s příslušenstvím zastavil (výrok III), rozhodl o náhradě nákladů řízení (výrok IV) a o povinnosti zaplatit státu soudní poplatek (výrok V). Vyšel ze zjištění, že dne 18. 3. 2011 podstoupila žalobkyně v žalovaném zdravotnickém zařízení operaci štítné žlázy, při níž došlo k přerušení obou zvratných nervů hlasivek. Soud dospěl k závěru, že při lékařském zákroku, jemuž se žalobkyně podrobila a jenž byl jinak proveden "lege artis", došlo k pochybení operatéra označovanému jako "vitium artis", jež mělo negativní dopad na zdraví žalobkyně. Při operaci byla za účelem snížení rizika poškození zvratných nervů provedena metoda vizualizace, přičemž při použití dvou metod současně, tj. vizualizace a neuromonitorace (monitorování odpovědi hlasivkového svalu na stimulaci zvratného nervu elektrickým proudem), by riziko poškození zmíněných nervů bylo ještě více eliminováno. Jednalo se tak o zaviněné nedbalostní porušení právní povinnosti ve smyslu § 420 obč. zák. ze strany žalované, spočívající v chybě lékaře, tj. v selhání lidského faktoru, byť nechtěném a nevědomém. Žalovaná přitom neprokázala ve smyslu § 420 odst. 3 obč. zák., že škodu nezavinila. Soud vycházel z rozhodnutí Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 4223/2009, který řešil obdobnou skutkovou situaci.
K odvolání žalované Krajský soud v Ostravě rozsudkem ze dne 18. 4. 2016, č. j. 11 Co 441/2015-130, rozsudek soudu prvního stupně změnil ve výroku I tak, že žaloba se zamítá (výrok I), rozhodl o náhradě nákladů řízení před soudem prvního stupně (výrok II), o povinnosti zaplatit státu soudní poplatek (výrok III) a o náhradě nákladů odvolacího řízení (výrok IV). Odvolací soud vyšel ze skutkových zjištění soudu prvního stupně, podle kterých byl lékařský zákrok proveden zcela lege artis, tj. v souladu se současnými obecně uznávanými poznatky a postupy pro daný typ operačního výkonu. Zvolení metody vizualizace pro eliminaci přerušení zvratných nervů bylo rovněž postupem lege artis. Dle znaleckého ústavu tomuto postupu odpovídá použití i jen jedné ze dvou možných metod, přičemž k poškození zvratného nervu může dojít u každé z nich v důsledku shody nepříznivých okolností, neboť nerv je velmi zranitelný a jeho topografická poloha není konstantní. Lékaři v daném případě dle znaleckých závěrů nepochybili, k iatrogennímu (lékařem způsobenému) poškození nervů došlo v souvislosti s nutností použití tupých kovových nástrojů jako je chirurgická pinzeta, nůžky a preparační peán. Ve chvíli, kdy operatér zjistil při revizi operační rány přerušení levého zvratného nervu, postupem „lege artis“ přivolal konziliáře z neurochirurgie k okamžitému sešití nervu. Odvolací soud dospěl k závěru, že při výkonu operace šlo o komplikaci mající charakter náhody, resp. o nepředvídatelnou okolnost mající svůj původ ve vlastnostech biologické hmoty. Na straně žalované tak nedošlo k porušení právní povinnosti, není tedy naplněn jeden z předpokladů vzniku odpovědnosti za škodu (§ 420 odst. 1 zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění účinném do 31. 12. 2013). Odkázal přitom na rozhodnutí Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 2328/2013 a sp. zn. 25 Cdo 259/2012.
Proti rozsudku odvolacího soudu podala žalobkyně dovolání, jehož přípustnost dovozuje z ustanovení § 237 o. s. ř. s tím, že napadené rozhodnutí závisí na vyřešení otázky hmotného práva, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu. Dovolatelka namítá, že se odvolací soud odchýlil od rozsudku Nejvyššího soudu ze dne 26. 10. 2011, sp. zn. 25 Cdo 4223/2009, který na posuzovanou věc dopadá skutkově i právně. Dle jejího přesvědčení došlo k poškození zvratných nervů hlasivek nikoliv na základě náhody vyvolané nepředvídatelnými vlastnostmi biologické hmoty, nýbrž v důsledku selhání lidského faktoru, byť nevědomému a nechtěnému, tedy v nesprávnosti postupu (vitium artis). Odvolací soud měl vzít v úvahu závěr znalců, že kombinací dvou metod identifikace zvratných nervů při operacích štítné žlázy by došlo k významnému snížení rizika přetětí těchto nervů. Postup žalované, kdy lékař nepoužil při operačním zákroku modernější postup, byť tento postup měl k dispozici, nelze považovat za postup, který by byl v souladu s požadavkem nejvyšší míry starostlivosti a možné lékařské péče. Odvolací soud se rovněž dopustil ve smyslu § 242 odst. 3 o. s. ř. procesní chyby, která mohla mít za následek nesprávné rozhodnutí ve věci, neboť ze znaleckého posudku a výpovědi znalce dovodil jiné skutkové závěry, než soud prvního stupně, aniž však zopakoval znalecké dokazování. Navrhuje, aby dovolací soud napadené rozhodnutí zrušil a vrátil věc odvolacímu soudu k dalšímu řízení.
Ve vyjádření k dovolání žalovaná uvedla, že se zcela ztotožňuje se závěry odvolacího soudu, žádného protiprávního jednání se nedopustila, a navrhuje proto, aby dovolací soud podané dovolání zamítl.
Rozhodné znění občanského soudního řádu pro dovolací řízení se podává z čl. II bodů 1 a 7 zákona č. 404/2012 Sb. a čl. II bodu 2 zákona č. 293/2013 Sb. Nejvyšší soud jako soud dovolací (§ 10a o. s. ř.) tedy o dovolání rozhodl podle ustanovení občanského soudního řádu ve znění účinném od 1. 1. 2013 do 31. 12. 2013 (dále jen „o. s. ř.“).
Nejvyšší soud jako soud dovolací (§ 10a o. s. ř.) shledal, že dovolání bylo podáno včas, osobou k tomu oprávněnou – účastníkem řízení (§ 240 odst. 1 o. s. ř.), zastoupeným advokátem ve smyslu § 241 o. s. ř. a je přípustné podle § 237 o. s. ř., neboť napadené rozhodnutí závisí na vyřešení otázky porušení právní povinnosti poskytovatele zdravotní péče (dříve zdravotnického zařízení) postupovat v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy ve smyslu § 11 odst. 1 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, jako jednoho z předpokladů odpovědnosti za škodu podle § 420 odst. 1 obč. zák., při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu. Dovolání je důvodné.
V souladu s § 3079 odst. 1 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, dovolací soud věc posoudil podle dosavadních právních předpisů, tedy podle zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění účinném do 31. 12. 2013 (dále též jen „obč. zák.“), a zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění účinném do 31. 3. 2012, neboť k tvrzenému porušení právní povinnosti ze strany žalované došlo před 1. 1. 2014 i před 1. 4. 2012.
Podle § 420 odst. 1 obč. zák. každý odpovídá za škodu, kterou způsobil porušením právní povinnosti.
Podle § 11 odst. 1 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy.
Specifikum sporů o náhradu škody v souvislosti s poskytováním zdravotní péče spočívá v tom, že otázku, zda zdravotnické zařízení postupovalo v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (lege artis), je nutno posuzovat za pomoci znalců - lékařů, a podkladem pro závěr o porušení uvedené povinnosti je zpravidla znalecký posudek z oboru zdravotnictví. Jak škůdce jednal, je otázkou skutkovou; jak měl jednat, je sice právní úvahou, avšak prakticky převoditelnou na otázku, jak v daných okolnostech jedná patřičně rozumná a zodpovědná osoba dané profese a kvalifikace. Tím se v podstatě rovněž blíží otázce skutkové, kterou soud zjišťuje cestou znaleckého posouzení, tedy dokazováním. Z hlediska aplikační praxe je tedy otázka standardu náležité zdravotní péče přiměřeného konkrétním okolnostem případu fakticky rovněž otázkou skutkovou, přinejmenším v tom smyslu že odpověď na ni je vyvozována z provedeného dokazování (srov. Holčapek, T. Dokazování v medicínskoprávních sporech, Praha: Wolters Kluwer ČR, 2011, s. 96).
V oblasti poskytování zdravotní péče jsou poskytovatelé zdravotní péče (dříve zdravotnická zařízení) povinni postupovat v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (§ 11 odst. 1 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, účinný v době posuzovaných zákroků), případně v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy (čl. 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, č. 96/2001 Sb. m. s.). V těchto definičně a významově obdobných případech je takový postup označován jako postup „lege artis“, zatímco nedodržení pravidel (postup non lege artis) je porušením právní povinnosti ve smyslu § 420 odst. 1 obč. zák. Každá konkrétní situace se přitom posuzuje individuálně, neboť lékařská věda disponuje různými a různě účinnými a bezpečnými postupy k provedení konkrétního léčebného zákroku. Zvažuje se též, zda poskytovatel zdravotní péče zvolil postup adekvátní charakteru nemoci a šetrný k pacientovi a zda způsob provedení byl bez vad. Vše je třeba posuzovat tzv. „ex ante“, tj. na základě poznatků, které měl poskytovatel zdravotní péče k dispozici v době svého rozhodování o dalším postupu, respektive v době provádění zákroku (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 26. 10. 2011, sp. zn. 25 Cdo 4223/2009, a rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 27. 5. 2015, sp. zn. 25 Cdo 259/2012, oba uveřejněny v Souboru rozhodnutí a stanovisek Nejvyššího soudu, C. H. Beck – dále jen „Soubor“ – pod C 10428 a C 14914).
Závěr, zda poskytovatel zdravotní péče postupoval „lege artis“ ve smyslu, jak tento pojem užívá odborná literatura a judikatura, tedy v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (§ 11 odst. 1 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění účinném v době poskytování posuzovaných zdravotnických služeb), přísluší soudu a nikoli znalci. Byl-li léčebný zákrok z pohledu odborného (medicínského) objektivně nesprávný a současně šlo o chybu odvratitelnou, nelze postup lékaře považovat za lege artis. Soud tudíž nemůže mechanicky přebírat závěr znalců, zda určitý postup byl nebo nebyl lege artis, zejména je-li tento závěr ve zjevném rozporu s konkrétními zjištěními o souladu či rozporu postupu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. O postup non lege artis jde i v případě, že sice postup při ošetření byl zvolen správně, ale provedení bylo chybné. Je tedy třeba hodnotit celkový výkon ve vztahu k následku, o jehož odškodnění se jedná (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 25. 2. 2016, sp. zn. 25 Cdo 878/2014, Soubor C 15605). Je tedy zjevně vnitřně rozporný závěr soudu prvního stupně, že je dána odpovědnost žalované za škodu způsobenou porušením právní povinnosti ve smyslu § 420 odst. 1 obč. zák., ačkoli bylo prokázáno, že postup žalované byl lege artis.
Již v rozsudku ze dne 26. 10. 2011, sp. zn. 25 Cdo 4223/2009, (na který odkázal soud prvního stupně a jímž argumentuje i dovolatelka) Nejvyšší soud uvedl, že okolnost, že zvratný nerv se vzhledem ke svému variabilnímu průběhu obtížně identifikuje, a jeho přerušení je tak velkým rizikem operace štítné žlázy, neznamená bez dalšího, že poškození zvratného nervu je obvyklým průvodním jevem operace, jemuž nelze ani při vynaložení veškerého úsilí zabránit. Nelze též přehlédnout, že byla k dispozici metoda, která uvedené riziko podstatně snižuje, a nebylo přitom tvrzeno a tím méně prokázáno, že by tuto metodu v daném případě nebylo možné nebo vhodné použít. Z uvedeného rozsudku rovněž vyplývá, že soud nemůže mechanicky přebírat závěr znalců o tom, že určitý postup byl „lege artis“, nýbrž že musí toto konstatování (které je závěrem právním) podrobit zkoumání, zda skutečně poskytnutá péče byla v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Platí přitom již mnohokrát judikaturou vyslovený závěr, že soud odborné závěry znalců nepřezkoumává, avšak i znalecký posudek podrobuje hodnocení důkazů, jež spočívá v posouzení, zda závěry posudku jsou náležitě odůvodněny, zda jsou podloženy obsahem nálezu, zda bylo přihlédnuto ke všem skutečnostem, s nimiž se bylo třeba vypořádat, zda závěry posudku nejsou vnitřně rozporné či v rozporu s výsledky ostatních důkazů a zda odůvodnění znaleckého posudku odpovídá pravidlům logického myšlení (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 21. 10. 2009, sp. zn. 22 Cdo 1810/2009, uveřejněný v Souboru rozhodnutí Nejvyššího soudu – dále jen „Soubor“ – pod C 7776). Má-li soud pochybnosti o věcné správnosti znaleckého posudku, nemůže jej nahradit vlastním názorem, nýbrž musí znalci uložit, aby podal vysvětlení, posudek doplnil nebo jinak odstranil jeho nedostatky, popřípadě aby vypracoval nový posudek, nebo musí ustanovit jiného znalce, aby věc znovu posoudil a vyjádřil se i ke správnosti již podaného posudku (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 25. 11. 2008, sp. zn. 30 Cdo 4713/2007, nebo rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 12. 5. 2010, sp. zn. 28 Cdo 4930/2009).
Dovolatelka tedy důvodně namítá, že odvolací soud při právním posouzení věci nedostatečně zohlednil skutkový závěr, že kombinací dvou metod identifikace zvratných nervů by při operaci štítné žlázy došlo ke snížení rizika přetětí těchto nervů a žalovaná měla při operačním zákroku k dispozici modernější metodu neuromonitorace a nepoužila ji. V řízení sice bylo zjištěno (správnost skutkových zjištění není v dovolacím řízení předmětem přezkumu), že v současné době není kombinace metody vizualizace a neuromonitorace při zmíněném operačním zákroku běžná a postačuje použití jedné z nich, to však po právní stránce (bez dalšího) neznamená, že lékařský zákrok byl proveden v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a s požadavkem nejvyšší míry starostlivosti a možné lékařské péče. Vznikla-li poškozenému škoda na zdraví v souvislosti s lékařským zákrokem, přičemž v době jeho provádění existoval postup snižující riziko vzniku škody, tento postup měl poskytovatel zdravotní péče k dispozici a nepoužil jej, je pro vyloučení protiprávnosti jednání takového poskytovatele třeba vycházet z přesvědčivého důvodu, proč k zmíněnému postupu nepřistoupil. Takovým přesvědčivým zdůvodněním však není pouhé konstatování, že alternativní postup není obecně v obdobných případech běžný, neboť zjevně nevyhovuje požadavku, aby zdravotní péče byla každému pacientovi poskytnuta v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Stejně je třeba přistupovat i k situaci, byla-li v době provádění lékařského zákroku k dispozici metoda, která nebyla použita, ačkoliv významným způsobem eliminuje riziko poškození zdraví pacienta, zvláště v situaci, kdy bylo zjištěno, že toto poškození zdraví (přerušení nervu) je nevratné (sešitím nervu nedochází zpravidla k obnovení jeho funkce a pokusy o jeho replantaci byly v minulosti neúspěšné), a v řízení přitom nebylo tvrzeno a tím méně prokázáno, že by takovou metodu nebylo možno použít. V daném případě nebyla použita modernější metoda neuromonitorace pro identifikaci zvratných nervů s nedostatečným zdůvodněním, že pro prevenci poškození těchto nervů v obdobných případech běžně postačí použití metody vizualizace.
Pokud odvolací soud dospěl k závěru, že na straně poskytovatele zdravotní péče nebyl shledán postup non lege artis, není zde dáno jeho protiprávní jednání jako jeden ze základních předpokladů odpovědnosti za škodu, je dle dovolacího soudu takový právní závěr, vzhledem k výše uvedenému, přinejmenším předčasný.
Aniž by bylo zapotřebí zabývat se dalšími námitkami dovolatelky, je z již uvedeného zřejmé, že rozsudek odvolacího soudu není správný, neboť spočívá na nesprávném právním posouzení věci. Jelikož dovolací soud neshledal podmínky pro jeho změnu, napadený rozsudek bez jednání zrušil (§ 243a odst. 1 věta první, § 243e odst. 1 o. s. ř.); protože důvody, pro které bylo rozhodnutí odvolacího soudu zrušeno, platí také na rozhodnutí soudu prvního stupně, zrušil i toto rozhodnutí a věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení (§ 243e odst. 1 a 2 o. s. ř.).
Právní názor vyslovený v tomto rozsudku je závazný. V novém rozhodnutí o věci soud znovu posoudí otázku protiprávnosti jednání žalované jako jednoho z předpokladů odpovědnosti za škodu, tj. zda bylo při lékařském zákroku postupováno v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (především z hlediska zvoleného postupu identifikace zvratných nervů a nepoužití metody neuromonitorace), a rozhodne znovu o věci i o náhradě nákladů nového řízení, dovolacího řízení a původního řízení (§ 243g odst. 1 část první věty za středníkem a věta druhá o. s. ř.).
Proti tomuto rozsudku není opravný prostředek přípustný.
Autor: -mha-