// Profipravo.cz / Odpovědnost za škodu 25.07.2019
Odpovědnost zdravotnického zařízení za újmu při postupu vitium artis
Okolnost nezamýšleného poškození tělesného orgánu při poskytování zdravotnické péče ještě sama o sobě neznamená, že její poskytovatel postupoval non lege artis. Samotný negativní výsledek zdravotnického výkonu nemusí být nutně vyvolán postupem, který není v souladu s dostupnými lékařskými poznatky, neboť při zásazích do lidského organismu působí mnoho faktorů, které v konečném výsledku mohou vést k nedosažení předpokládaného stavu či dokonce k jeho zhoršení, tj. k újmě na zdraví. Právní závěr v tomto směru musí být zpravidla podložen znaleckým posudkem z oboru zdravotnictví a příslušného odvětví či specializace a právní úvaha soudu o nedodržení současných dostupných poznatků lékařské vědy nemůže být s ním v logicky zjevném rozporu.
Pojem „vitium artis“ (doslovně přeloženo „chyba umění“) nemá v medicínsko-právní terminologii jednoznačný význam a v literatuře je vhodnost jeho užívání zpochybňována. V soudní praxi je však uznáváno, že postup vitium artis může vzhledem ke konkrétním okolnostem daného případu naplnit znak protiprávnosti, a vést tak k závěru o odpovědnosti zdravotnického zařízení za vzniklou újmu na zdraví. I když jde např. jen o malou chybu nebo nezdar v jednom bodě jinak celkově správného postupu, může přesto jít o právně relevantní pochybení při poskytování zdravotní péče, tj. o porušení povinnosti, a to sice neúmyslné a nevědomé, ale učiněné v nevědomé nedbalosti. Vždy je ovšem třeba přihlédnout k tomu, jakým způsobem tento pojem případně vymezili a použili znalci ustanovení v dané věci. Není totiž vyloučeno, že i nepříznivý následek může provázet náležitý postup, který byl jinak v souladu s požadavky lékařské vědy a uznávanými medicínskými standardy.
Dospěl-li zde odvolací soud k závěru, že přerušení močovodu je bez ohledu na okolnosti konkrétního případu vždy a bez dalšího postupem non lege artis, jde o závěr zjevně nesprávný, a jestliže blíže nezkoumal možnost, že jak v případě operačního zákroku, tak při následné pooperační péči mohlo jít i přes jinak lege artis poskytování zdravotní péče o postup vitium artis ve smyslu zaviněného porušení právní povinnosti, je podle dovolacího soudu právní závěr, že žalovaná nemocnice porušila právní povinnost, závěrem předčasným, a proto taktéž nesprávným.
podle rozsudku Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 25 Cdo 3386/2018, ze dne 18. 4. 2019
Dotčené předpisy:
§ 420 odst. 1 obč. zák. ve znění do 31. 12. 2013
§ 420 odst. 3 obč. zák. ve znění do 31. 12. 2013
§ 11 odst. 1 zák. č. 20/1966 Sb.
Kategorie: odpovědnost za škodu; zdroj: www.nsoud.cz
Z odůvodnění:
Okresní soud Brno-venkov rozsudkem ze dne 21. 2. 2017, č. j. 14 C 117/2013-200, rozhodl, že základ nároku žalobkyně na náhradu škody na zdraví ohledně bolestného, náhrady za ztížení společenského uplatnění, náhrady za ztrátu na výdělku po dobu pracovní neschopnosti i náhrady za ztrátu na výdělku po skončení pracovní neschopnosti je dán. Vyšel ze zjištění, že žalobkyně se u žalované dne 7. 9. 2011 podrobila operativnímu odstranění cysty na levém vaječníku a ačkoli se její pooperační stav nelepšil, byla propuštěna do domácího ošetřování. Vzhledem k následnému zhoršení jejího zdravotního stavu byla dne 29. 9. 2011 provedena revize dutiny břišní, přičemž až čtyři dny poté bylo zjištěno, že došlo k přeříznutí levého močovodu a jeho obsah po celou dobu vytékal do dutiny břišní. Proto byla převezena do nemocnice v Třebíči, kde se podrobila třetí operaci, plastice levého močovodu, a byl jí zaveden katetr. V důsledku toho je v plném invalidním důchodu, trpí chronickým postižením páteře, je nucena užívat léky na bolest a na snížení vysokého pulzu, antidepresiva, inkontinenční a další léčebné pomůcky. Dospěl pak v souladu se znaleckým posudkem prof. MUDr. A. R., CSc., k závěru, že samotné přeříznutí močovodu bylo komplikací, která se při této operaci může přihodit a nelze ji ani při zachování největší míry pečlivosti zcela vyloučit, zejména jednalo-li se o velmi nepřehledný terén vzhledem k dřívějším operacím žalobkyně. Pochybení lékařů však soud spatřoval v následné pooperační péči, což lze hodnotit jako vitium artis (chybu v umění), ačkoli jinak nepostupovali non lege artis. Za nejpravděpodobnější přitom měl, že k přerušení močovodu došlo již při první operaci, a protože tehdy nebyl zaveden drén, ke zjištění tohoto zdravotního poškození došlo až několik dní po provedení druhé operace, čímž se u žalobkyně snížila šance na provedení operace bez natolik fatálního následku o více než 50 %. Příčinná souvislost mezi následnou pooperační péčí a poškozením zdraví žalobkyně tak byla doložena, a s přihlédnutím k jejímu legitimnímu očekávání na zlepšení zdravotního stavu by bylo v rozporu se zásadou slušnosti, kdyby nebyla přiměřeně odškodněna.
Krajský soud v Brně k odvolání žalované rozsudkem ze dne 24. 1. 2018, č. j. 44 Co 282/2017-219, rozsudek soudu prvního stupně ohledně základu nároku žalobkyně na bolestné, náhradu za ztížení společenského uplatnění a náhradu za ztrátu na výdělku po dobu pracovní neschopnosti potvrdil a ohledně základu nároku žalobkyně na náhradu za ztrátu na výdělku po skončení pracovní neschopnosti zrušil a věc mu v tomto rozsahu vrátil k dalšímu řízení. Konstatoval, že skutková zjištění k provedení operačních zákroků, přerušení močovodu jako příčiny vzniku újmy na zdraví i následků ve formě bolesti, ztížení společenského uplatnění a pracovní neschopnosti žalobkyně jsou nesporná. Odlišně od soudu prvního stupně měl však za to, že přerušení močovodu je neoprávněným zásahem do tělesné integrity, a tedy vždy nesouladné s postupem lege artis. Ani velmi špatná přehlednost operačního pole nemůže vést k závěru, že by v tomto případě nedošlo k porušení právní povinnosti ve smyslu ustanovení § 420 zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, účinný do 31. 12. 2013. Jestliže soud prvního stupně pochybení lékařů žalované shledal v „chybě v umění“ (vitium artis), vztáhl ji nesprávně k pooperační péči po prvním zákroku, neboť ta sama o sobě nemůže být „chybou“. Nechal se zde „vláčet právním přesahem odborných úsudků“, podle nichž ztížené podmínky zákroku mohou být důvodem pro zproštění odpovědnosti, aniž by si nechal objasnit příslušné anatomické vztahy a souvislosti a sám posoudil, co ještě odpovídá postupu lege artis. Řešení vztahu příčinné souvislosti mezi přerušením močovodu a následky v podobě bolesti, ztížení společenského uplatnění i ztráty na výdělku po dobu pracovní neschopnosti bylo naopak správné, a důvod pro zrušení napadeného rozsudku tak odvolací soud shledal pouze ve vztahu k základu nároku na náhradu za ztrátu na výdělku po skončení pracovní neschopnosti, neboť soud prvního stupně zde v rozporu s předchozím zrušujícím rozsudkem ze dne 23. 3. 2016, č. j. 44 Co 92/2016-142, právní otázku příčinné souvislosti neposoudil samostatně s ohledem na další choroby jakožto jiné možné činitele.
Rozsudek odvolacího soudu napadla žalovaná v rozsahu potvrzení rozsudku soudu prvního stupně dovoláním, jehož přípustnost dovozuje z ustanovení § 237 o. s. ř. tím, že napadené rozhodnutí závisí na vyřešení právní otázky, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu. Odvolací soud nesprávně právně posoudil otázku protiprávnosti jednání žalované, protože skutečnost, že při zdravotnickém výkonu dojde k neplánovanému poškození nějakého orgánu, neznamená sama o sobě, že se tak stalo postupem non lege artis. Může k tomu dojít v důsledku komplikované anatomické situace, nepřehledného terénu apod., tedy bez zavinění (alespoň ve formě nevědomé nedbalosti) zdravotnického pracovníka. Nesprávně právně byla posouzena i otázka existence příčinné souvislosti mezi poškozením močovodu a vznikem újmy na zdraví žalobkyně, neboť ačkoli odvolací soud v odůvodnění svého rozsudku uvádí, že řešení této právní otázky má oporu ve znaleckém posudku MUDr. Vítězslava Lorence, předloženým žalobkyní, není zcela zřejmé, co ho k tomuto závěru vedlo, když daný posudek se k této otázce vůbec nevyjadřuje, a napadené rozhodnutí je v této části nesrozumitelné. Značnou nesrozumitelností trpí ostatně celý rozsudek odvolacího soudu, což jej činí rozhodnutím nepřezkoumatelným. Navrhuje proto, aby byl předmětný rozsudek v napadeném rozsahu zrušen a věc vrácena odvolacímu soudu k dalšímu řízení.
Žalobkyně označila závěry odvolacího soudu za zcela správné, neboť jak existence příčinné souvislosti mezi jednáním nemocnice a vznikem újmy na jejím zdraví, tak samotná protiprávnost jednání zdravotnických pracovníků žalované byly v průběhu řízení dostatečně prokázány. Operatér podcenil celý operační výkon, ačkoli musel vědět, že žalobkyně u žalované již v minulosti podstoupila několik zákroků obdobného charakteru, a měl tedy z důvodu nepřehlednosti operačního terénu postupovat s co nejvyšší opatrností. Místo toho došlo k přerušení močovodu, což nakonec vedlo k trvalým následkům na jejím zdraví. Rozsudek odvolacího soudu taktéž srozumitelně uvádí, že takové zdravotní poškození nelze nikdy chápat jako souladné s postupem lege artis.
Vedlejší účastnice se ve svém vyjádření zcela ztotožnila s dovolacími důvody, jak je uplatnila žalovaná.
Nejvyšší soud jako soud dovolací (§ 10a o. s. ř.) shledal, že dovolání bylo podáno včas, osobou k tomu oprávněnou – účastnicí řízení (§ 240 odst. 1 o. s. ř.), zastoupenou advokátem ve smyslu § 241 o. s. ř., a je přípustné podle § 237 o. s. ř., neboť napadené rozhodnutí závisí na vyřešení hmotněprávní otázky porušení právní povinnosti postupovat při zdravotnickém zákroku v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu. Dovolání je vzhledem k tomu i důvodné.
Nesprávné právní posouzení věci (§ 241a odst. 1 o. s. ř.) může spočívat v tom, že odvolací soud věc posoudil podle nesprávného právního předpisu, nebo že správně použitý právní předpis nesprávně vyložil, případně jej na zjištěný skutkový stav věci nesprávně aplikoval.
Vzhledem k ustanovením § 3028 odst. 3 a § 3079 odst. 1 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, účinný od 1. 1. 2014, se věc posuzuje podle dosavadních předpisů, tedy podle zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění účinném do 31. 12. 2013 (dále jen „obč. zák.“), a podle zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění účinném do 31. 3. 2012, neboť jde o právní poměry vzniklé před 1. 1. 2014.
Podle § 420 odst. 1 obč. zák. každý odpovídá za škodu, kterou způsobil porušením právní povinnosti. Podle odst. 3 tohoto ustanovení odpovědnosti se zprostí ten, kdo prokáže, že škodu nezavinil.
Předpokladem vzniku obecné odpovědnosti za škodu podle § 420 odst. 1 obč. zák. je porušení právní povinnosti (protiprávní úkon), dále vznik škody, příčinná souvislost mezi protiprávním jednáním škůdce a vznikem škody a presumované zavinění. Zaviněním se rozumí psychický vztah škůdce k vlastnímu protiprávnímu jednání a ke škodě. Tento vztah je vyjádřen buď jako přímý nebo nepřímý úmysl nebo jako vědomá nebo nevědomá nedbalost. Presumpce zavinění se týká pouze nedbalosti, při níž vůle nesměřuje ke škodlivému výsledku. U vědomé nedbalosti jde tedy o to, že škůdce věděl o možnosti způsobení škody, ale bez přiměřených důvodů spoléhal, že škodu nezpůsobí. Nevědomá nedbalost spočívá v tom, že škůdce nevěděl, že může způsobit škodu, ačkoli to vzhledem k okolnostem a ke svým osobním poměrům vědět měl a mohl.
V oblasti poskytování zdravotní péče jsou zdravotnická zařízení (nyní poskytovatelé zdravotní péče) povinna postupovat v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (§ 11 odst. 1 zákona č. 20/1966 Sb.), přičemž takový postup je označován jako „lege artis“. Nedodržení těchto pravidel je protiprávním jednáním. Každá konkrétní situace se přitom posuzuje individuálně, neboť lékařská věda disponuje různými a různě účinnými a bezpečnými postupy k provedení konkrétního léčebného zákroku. Zvažuje se též, zda zdravotnické zařízení (lékař) zvolilo postup adekvátní charakteru nemoci a šetrný k pacientovi a zda způsob provedení byl bez vad. Vše je třeba posuzovat tzv. ex ante, tj. na základě poznatků, které měl lékař k dispozici v době svého rozhodnutí, respektive v době provádění zákroku.
Specifikum sporů o náhradu škody v souvislosti s poskytováním zdravotní péče spočívá v tom, že otázku, zda zdravotnické zařízení postupovalo v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (lege artis), je nutno posuzovat za pomoci znalců – lékařů, a podkladem pro právní závěr o porušení uvedené povinnosti je zpravidla znalecký posudek z oboru zdravotnictví. Jak škůdce jednal, je otázkou skutkovou; jak měl jednat, je sice právní úvahou, avšak prakticky převoditelnou na otázku, jak v daných okolnostech jedná patřičně rozumná a zodpovědná osoba dané profese a kvalifikace. Tím se v podstatě rovněž blíží otázce skutkové, kterou soud zjišťuje cestou znaleckého posouzení, tedy dokazování. Z hlediska aplikační praxe je tedy otázka standardu náležité zdravotní péče přiměřeného konkrétním okolnostem případu fakticky rovněž otázkou skutkovou, přinejmenším v tom smyslu, že odpověď na ni je vyvozována z provedeného dokazování (srov. Holčapek, T. Dokazování v medicínskoprávních sporech, Praha: Wolters Kluwer ČR, 2011, s. 96).
Závěr, zda poskytovatel zdravotní péče postupoval lege artis ve smyslu, jak tento pojem užívá odborná literatura a judikatura, tedy v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, přesto přísluší soudu a nikoli znalci. Byl-li léčebný zákrok z pohledu odborného (medicínského) objektivně nesprávný a současně šlo o chybu odvratitelnou, nelze postup lékaře považovat za lege artis. Soud tudíž nemůže mechanicky přebírat závěr znalců, zda určitý postup byl nebo nebyl lege artis (pokud svůj závěr takto formulují), zejména je-li tento závěr ve zjevném rozporu s konkrétními zjištěními o souladu či rozporu postupu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. O postup non lege artis jde i v případě, že sice postup při ošetření byl zvolen správně, ale provedení bylo chybné. Je tedy třeba hodnotit celkový výkon též ve vztahu k následku, o jehož odškodnění se jedná (srov. např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 25. 2. 2016, sp. zn. 25 Cdo 878/2014, publikován pod C 15605 v Souboru civilních rozhodnutí Nejvyššího soudu, C. H. Beck, dále též jen „Soubor“).
Na druhou stranu okolnost nezamýšleného poškození tělesného orgánu při poskytování zdravotnické péče ještě sama o sobě neznamená, že její poskytovatel postupoval non lege artis. Samotný negativní výsledek zdravotnického výkonu nemusí být nutně vyvolán postupem, který není v souladu s dostupnými lékařskými poznatky, neboť při zásazích do lidského organismu působí mnoho faktorů, které v konečném výsledku mohou vést k nedosažení předpokládaného stavu či dokonce k jeho zhoršení, tj. k újmě na zdraví. Právní závěr v tomto směru musí být zpravidla podložen znaleckým posudkem z oboru zdravotnictví a příslušného odvětví či specializace a právní úvaha soudu o nedodržení současných dostupných poznatků lékařské vědy nemůže být s ním v logicky zjevném rozporu.
Pojem „vitium artis“ (doslovně přeloženo „chyba umění“) nemá v medicínsko-právní terminologii jednoznačný význam a v literatuře je vhodnost jeho užívání zpochybňována (viz např. Vondráček, J. a kol. Medicínsko-právní terminologie, Praha: Grada, 2009, s. 38; Mach, J. Medicína a právo, Praha: C. H. Beck, 2006, s. 56; Štefan, J., Mach, J. Soudně-lékařská a medicínsko-právní problematika v praxi, Praha: Grada, 2005, s. 213; Velký lékařský slovník, dostupný na http://lekarske.slovniky.cz). V soudní praxi je však uznáváno, že postup vitium artis může vzhledem ke konkrétním okolnostem daného případu naplnit znak protiprávnosti, a vést tak k závěru o odpovědnosti zdravotnického zařízení za vzniklou újmu na zdraví. I když jde např. jen o malou chybu nebo nezdar v jednom bodě jinak celkově správného postupu, může přesto jít o právně relevantní pochybení při poskytování zdravotní péče, tj. o porušení povinnosti, a to sice neúmyslné a nevědomé, ale učiněné v nevědomé nedbalosti. Vždy je ovšem třeba přihlédnout k tomu, jakým způsobem tento pojem případně vymezili a použili znalci ustanovení v dané věci (srov. rozsudky Nejvyššího soudu ze dne 26. 10. 2011, sp. zn. 25 Cdo 4223/2009, Soubor C 10428 a 10429, a ze dne 1. 6. 2017, sp. zn. 25 Cdo 4168/2016, Soubor C 16754). Není totiž vyloučeno, že i nepříznivý následek může provázet náležitý postup, který byl jinak v souladu s požadavky lékařské vědy a uznávanými medicínskými standardy.
Dospěl-li tedy odvolací soud k závěru, že přerušení močovodu je bez ohledu na okolnosti konkrétního případu vždy a bez dalšího postupem non lege artis, jde o závěr zjevně nesprávný, a jestliže – na rozdíl od soudu prvního stupně – blíže nezkoumal možnost, že jak v případě operačního zákroku, tak při následné pooperační péči mohlo jít i přes jinak lege artis poskytování zdravotní péče o postup vitium artis ve smyslu zaviněného porušení právní povinnosti, je podle dovolacího soudu právní závěr, že žalovaná nemocnice porušila právní povinnost, závěrem předčasným, a proto taktéž nesprávným. Vzhledem k tomu, že dosavadní výsledky řízení neukazují, že by bylo možno o věci rozhodnout, dovolací soud rozsudek odvolacího soudu v části výroku, jíž byl rozsudek soudu prvního stupně potvrzen, zrušil (§ 243e odst. 1 o. s. ř.) a věc mu vrátil k dalšímu řízení (§ 243e odst. 2 věta první o. s. ř.).
Právní názor vyslovený v tomto rozsudku je závazný (§ 243g odst. 1 věta první za středníkem o. s. ř.). O náhradě nákladů dovolacího řízení nebylo rozhodováno, neboť ve věci bylo rozhodnuto mezitímním rozsudkem, navíc byl rozsudek soudu prvního stupně zčásti zrušen, takže o náhradě nákladů včetně nákladů řízení dovolacího rozhodne soud prvního stupně v souvislosti s konečným rozhodnutím ve věci samé (§ 151 odst. 1 o. s. ř.).
Autor: -mha-