// Profipravo.cz / Dokazování 12.06.2020
ÚS: K důkaznímu břemeni pacienta v tzv. medicínských sporech
Analytická právní věta
I znalecký posudek je důkazem, který podléhá hodnocení ze strany soudu, a jeho závěry nemohou být soudem pouze mechanicky přebírány. V opačném případě soud porušuje právo účastníka řízení na spravedlivý proces zaručené čl. 36 odst. 1 Listiny základních práv a svobod.
PRÁVNÍ VĚTY
Učinit závěr, zda zdravotnické zařízení postupovalo či nepostupovalo v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, je závěrem právním; je tedy v kompetenci nezávislého soudu a znalecký posudek může být jen skutkovým podkladem pro právní závěr o postupu „lege artis“ či „non lege artis“. Legální teorie důkazní byla již v moderním státě opuštěna. I znalecký posudek je proto důkazem, který podléhá hodnocení, a jeho závěry nemohou být soudem pouze mechanicky přebírány; při takovém postupu by se totiž mohly medicínské spory ponechat pouze disputacím lékařských kapacit (spolu s veškerými riziky vyplývajícími ze stavovské solidarity) a soudci by jejich závěry za stát jen formálně stvrdili.
Ačkoliv zásadně leží důkazní břemeno ohledně prokázání existence všech předpokladů odpovědnosti za újmu na poškozeném, v případě tzv. medicínských sporů mezi pacientem a poskytovatelem lékařských služeb je zřejmé, že pacient nebude - pro své odborně a materiálně značně nevýhodnější postavení ve srovnání s postavením lékaře - obvykle schopen předložit veškeré důkazy na podporu svých tvrzení. Tak je tomu zvláště v případech, kdy některý z předpokladů odpovědnosti za újmu může být prokázán pouze či zejména za pomoci zdravotnické dokumentace, jíž však disponuje žalovaný - poskytovatel lékařských služeb. Ten má v tomto právním vztahu převahu, a proto by měla být pacientova práva chráněna důsledněji. S tím bývá spjata i otázka obrácení důkazního břemene v případě, kdy jedna ze stran sporu zmařila provedení důkazu a protistrana se tím ocitla v důkazní nouzi, neboť nebyla schopna prokázat svá skutková tvrzení. Zdravotnické zařízení nemůže procesně těžit z nedostatků ve vedení zdravotnické dokumentace.
podle nálezu Ústavního soudu sp. zn. I.ÚS 3937/18, ze dne 28. 4. 2020
UPOZORNĚNÍ: Rozhodnutí Ústavního soudu publikovaná v elektronické podobě na této internetové stránce slouží pouze pro informaci o rozhodovací činnosti Ústavního soudu. Autentické jsou pouze originály a stejnopisy rozhodnutí se státním znakem a podpisem příslušné úřední osoby. Elektronické verze rozhodnutí Ústavního soudu jsou na této internetové stránce k dispozici zdarma, jejich zdroj (vč. právních vět) se nachází na adrese http://nalus.usoud.cz.
Z odůvodnění:
I.
Shrnutí řízení před obecnými soudy a ústavněprávní argumentace stěžovatelky
1. Stěžovatelka se na Ústavní soud obrátila ústavní stížností ze dne 3. 12. 2018, jelikož spatřuje z celé řady důvodů v postupu Okresního soudu v Karviné, Krajského soudu v Ostravě a Nejvyššího soudu porušení svého práva na spravedlivý proces ve smyslu ustanovení čl. 36 odst. 1 Listiny a čl. 6 odst. 1 Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod, porušení práva na spravedlivou náhradu škody za podmínek a postupů stanovených zákonem ve smyslu čl. 24 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, a porušení svého práva na nedotknutelnost osoby a soukromí podle článku 7 odst. 1 Listiny.
2. Stěžovatelka je bývalou pacientkou Nemocnice s poliklinikou Karviná - Ráj (vedlejší účastnice v řízení před Ústavní soudem). Žalobou podanou dne 29. 12. 2006 u Okresního soudu v Karviné se vůči vedlejší účastnici domáhala odškodnění krutých bolestí, jimiž trpěla v době své hospitalizace na chirurgickém oddělení vedlejší účastnice ve dnech 2. 12. (pátek) až 5. 12. 2005 (pondělí), jež ustoupily až po jejím přeložení na gynekologické oddělení dne 5. 12. 2005 a následné urgentní operaci, při níž bylo v její dutině břišní, konkrétně v její malé pánvi, nalezeno hojné množství hnisavého výpotku, abscesy (tedy dutiny vyplněné hnisem) v prostoru pod slepým střevem, zhnisané pravé ovarium (vaječník) a flegmonózní apendix (tedy červovitý výběžek postižený hnisavým zánětem). Stěžovatelka již v žalobě tvrdila, že tyto bolesti byly v příčinné souvislosti s postupem personálu chirurgického oddělení vedlejší účastnice, jenž v řadě aspektů nepostupoval v souladu s profesními povinnostmi a standardy. Tvrdila především, že bylo povinností lékařů chirurgického oddělení vedlejší účastnice ji ve dnech 2. 12., 3. 12. a 4. 12. opakovaně a řádně vyšetřit, a to včetně vyšetření per rectum, a výsledek všech těchto vyšetření do její zdravotnické dokumentace řádně zaznamenat, že však personál chirurgického oddělení žalované reagoval na opakované stížnosti žalobkyně na kruté bolesti i na zvyšující se hodnoty laboratorních ukazatelů zánětu pouze jejich bagatelizací a opakovanou aplikací analgetik.
3. Okresní soud v Karviné nejprve rozsudkem ze dne 31. 3. 2008 č. j. 17 C 22/2007-40 žalobu zamítl, mj. s argumentem, že stěžovatelka ,,ani netvrdí žádné porušení právní povinnosti žalované, které by jí způsobilo skutečné poškození zdraví", a že ,,samotná bolest není a nemůže být poškozením zdraví". Krajský soud v Ostravě následně usnesením ze dne 2. 7. 2008 č. j. 8 Co 360/2008-52 rozsudek soudu prvního stupně zrušil a věc mu vrátil k dalšímu řízení, mj. z toho důvodu, že ,,nesouhlasí s názorem okresního soudu, že žalobkyně netvrdila, že by jí právě porušením konkrétní povinnosti žalované ... vznikla škoda na zdraví" a dále, že "nelze souhlasit s názorem okresního soudu, že samotná bolest není a nemůže být poškozením zdraví".
4. Okresní soud v Karviné následně rozsudkem ze dne 5. 6 .2017 č. j. 17 C 22/2007-406 žalobu zamítl opět. Ve výroku pod bodem I. rozhodl, že žaloba, aby vedlejší účastnice řízení byla povinna zaplatit stěžovatelce 300 000 Kč společně se zákonným úrokem z prodlení za dobu od 2. 12. 2006 do zaplacení se zamítá. V bodě II. výroku stanovil stěžovatelce povinnost zaplatit vedlejší účastnici na nákladech řízení částku 273 913 Kč, v bodě III. povinnost zaplatit České republice na nákladech řízení 75 592,50 Kč a v bodě IV. rozhodl, že co do částky 71 400 Kč, kterou zaplatila Česká republika na znalečném Fakultní nemocnici Brno, se náhrada nákladů řízení nepřiznává. V odůvodnění soud zejména uvedl, že stěžovatelka neprokázala porušení právní povinnosti žalované a postup při jejím léčení nebyl shledán non lege artis. Proti rozsudku soudu prvního stupně podala stěžovatelka opět odvolání, v něž namítala rozporuplnost závěrů soudu prvního stupně, jenž současně shledal (na str. 24 rozsudku), že ,,zdravotnická dokumentace vedená ohledně doby hospitalizace žalobkyně od 1. 12. 2005 do 5. 12. 2005 je nedostatečná a částečně nečitelná", avšak zároveň (na str. 25 rozsudku) uzavřel, že ,,žalobkyně v řízení neprokázala ani porušení právní povinnosti žalované". Stěžovatelka namítala, že takový závěr soudu prvního stupně ignoruje relevantní právní úpravu, především pak ustanovení § 67b zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, podle nějž byla v předmětné době zdravotnická zařízení povinna vést zdravotnickou dokumentaci "průkazně, pravdivě a čitelně". Dikcí tohoto ustanovení stěžovatelka v průběhu řízení opakovaně argumentovala a namítala, že s ním rozporný způsob vedení zdravotnické dokumentace vedlejší účastnicí neodpovídá požadavku vyplývajícímu z čl. 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně a nejde tedy o postup souladný s příslušnými profesními povinnostmi, ani nejde o postup ,,lege artis", jak tento pojem chápe Nejvyšší soud (viz např. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 10. 12. 2008 sp.zn. 8 Tdo 1421/2008 či rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 30. 10. 2013 sp. zn. 25 Cdo 2237/2012) i Ústavní soud (viz např. nález Ústavního soudu ze dne 9. 1. 2014 sp. zn. III.ÚS 2253/13). Rovněž brojila proti tomu, že navzdory "nedostatečné a částečně nečitelné" zdravotnické dokumentaci soud prvního stupně právě ve sporu, v němž jde o odškodnění bolesti, kde jde tedy skutkově především o to, jaká byla intenzita a charakter bolestí žalobkyně, a zda na ně žalovaná diagnosticky a terapeuticky včas a řádně reagovala, opakovaně (3x) navrhovaný účastnický výslech žalobkyně zamítl.
5. I před odvolacím soudem tedy stěžovatelka znovu argumentovala (stejně jako v písemném podání ze dne 31. 5. 2017) extrémním rozporem mezi výpověďmi celkem 11 svědků i obsahem dokumentace gynekologického oddělení samotné vedlejší účastnice na straně jedné, podle nichž stěžovatelka v sobotu 3. 12. i v neděli 4. 12. silnými bolestmi trpěla, a obsahem pozdějšího přepisu nečitelné dokumentace chirurgického oddělení vedlejší účastníce, podle nějž stěžovatelka v sobotu 3. 12. bolesti břicha negovala a v neděli 4. 12. bylo břicho údajně měkké a nebolestivé. Stěžovatelka rovněž znovu argumentovala (stejně jako v písemném podání ze dne 31. 5. 2017) i základní zásadou občanského práva, vyjádřenou v ustanovení § 6 odst. 2 nového občanského zákoníku, že totiž nikdo nesmí těžit ze svého nepoctivého nebo protiprávního činu, ani z protiprávního stavu, který vyvolal, a tedy, že ani vedlejší účastnice nemůže těžit z protiprávního způsobu vedení zdravotnické dokumentace. Krajský soud v Ostravě následně rozhodl rozsudkem ze dne 12. 12. 2017 č. j. 8 Co 367/2017-445 ve výroku I. tak, že rozsudek okresního soudu v odstavcích I., III. a IV. výroku potvrdil a ve výroku II. změnil rozsudek tak, že stěžovatelka je povinna zaplatit vedlejší účastnici na náhradě nákladů řízení částku 169 188 Kč a ve výroku III. stanovil stěžovatelce povinnost zaplatit na náhradě nákladů odvolacího řízení částku 52 157 Kč.
6. Nejvyšší soud následně svým usnesením ze dne 29. 8. 2018 č. j. 25 Cdo 794/2018-481 dovolání stěžovatelky odmítl a stanovil jí povinnost zaplatit vedlejší účastnici náklady dovolacího řízení ve výši 11 858 Kč, podle stěžovatelky se zjevně kontradiktorní argumentací (na str. 3), že totiž na jedné straně "žalobkyně formulovala jako dovolací důvod otázky procesního práva, na jejichž řešení však napadené rozhodnutí nespočívá", avšak zároveň "její námitky postrádají charakter právní otázky" a "nesměřují ... proti právnímu posouzení věci odvolacím soudem a nelze tak přípustnost dovolání podle § 237 o.s.ř. založit", a dále, že "napadla-li žalobkyně dovoláním rozsudek odvolacího soudu ve výroku o náhradě nákladů odvolacího řízení, není dovolání v tomto rozsahu podle § 238 odst. 1 písm. h) o. s. ř. přípustné".
7. Stěžovatelka zopakovala, že v řízeních před soudy všech tří stupňů se opakovaně dovolávala jedné ze základních zásad soukromého práva, vyjádřené v ustanovení § 6 odst. 2 nového občanského zákoníku, jež se však dle přechodného ustanovení § 3030 nového občanského zákoníku vztahuje i na projednávanou věc, a sice, že nikdo nesmí těžit ze svého nepoctivého nebo protiprávního činu, ani z protiprávního stavu, který vyvolal nebo nad kterým má kontrolu, přesto však byla tato její argumentace soudy všech tří stupňů systematicky ignorována. Konkrétně stěžovatelka namítala, že za situace, kdy ,,kvalita ani kvantita zápisů v dokumentaci neumožňuje přesné stanovení stavu žalobkyně" (s odkazem na str. 12. znaleckého posudku Fakultní nemocnice Královské Vinohrady), kdy ,,ex post není možné jednoznačně a s jistotou přesně určit, že žalobkyně měla být operována o 24 nebo 48 hodin dříve" (s odkazem na str. 14 znaleckého posudku Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a s odkazem na opravu záměny slov "později" a "dříve" v úvodu výslechu zástupců znaleckého ústavu dne 17. 2. 2017), a kdy "jednoznačné stanovení toho, zda mělo být k operačnímu řešení přistoupeno dříve, a kdy přesně, je však nemožné právě v důsledku absence velkého množství údajů o stavu pacientky v průběhu jejího pobytu na chirurgickém oddělení, nehledě na rozpornost některých údajů v dokumentaci uváděných" (s odkazem na str. 6 znaleckého posudku MUDr. Svobody), nemůže žalovaná vedlejší účastnice řízení podle názoru stěžovatelky ze svého protiprávního způsobu vedení dokumentace profitovat.
8. Nadto stěžovatelka již ve svém odvolání proti rozsudku soudu prvního stupně explicitně brojila proti odporujícím si závěrům soudu prvního stupně, jenž současně shledal (na str. 24 rozsudku), že ,,zdravotnická dokumentace vedená ohledně doby hospitalizace žalobkyně od 1. 12. 2005 do 5. 12. 2005 je nedostatečná a částečně nečitelná", avšak zároveň (na str. 25 rozsudku) uzavřel, že "žalobkyně v řízení neprokázala ani porušení právní povinnosti žalované", když namítala, že takový závěr soudu prvního stupně ignoruje relevantní právní úpravu. Stejně stěžovatelka brojila v dovolání proti obdobnému kontradiktornímu závěru soudu odvolacího, jenž na str. 4 svého rozsudku opět argumentuje, že "v tomto případě žalobkyně neprokázala ani porušení právní povinnosti", zároveň však na str. 5 a 6 svého rozsudku naopak konstatuje, že "se ztotožňuje s argumentací žalobkyně v odvolání, že žalovaná měla povinnost vést řádně zdravotnickou dokumentaci žalobkyně, přičemž v řízení bylo jednoznačně prokázáno, že zdravotnická dokumentace byla nedostatečná a částečně nečitelná". Stěžovatelka je přesvědčena, že soudy měly vyhodnotit postup vedlejší účastnice, nevedla-li zdravotnickou dokumentaci řádným způsobem, jako non lege artis a neměly připustit, aby z tohoto svého nepoctivého a protiprávního jednání profitovala tím, že v jeho důsledku nebude možno prověřit tehdejší zdravotní stav stěžovatelky, a tedy ani správnost postupu vedlejší účastnice při její léčbě. V řízení mělo být vzhledem k těmto skutečnostem také zváženo obrácení důkazního břemene ze stěžovatelky na vedlejší účastnici.
II.
Vyjádření účastníků řízení a vedlejší účastnice řízení
9. Ústavní soud si vyžádal spis, vedený v dané věci u Okresního soudu v Karviné pod sp. zn. 17 C 22/2007 a požádal účastníky řízení a vedlejší účastnici řízení, aby se k ústavní stížnosti vyjádřili.
10. Nejvyšší soud je toho názoru, že ve svém rozhodnutí náležitě vysvětlil, z jakých důvodů neshledal dovolání stěžovatelky přípustným. Podle § 242 odst. 3 o. s. ř. lze rozhodnutí odvolacího soudu přezkoumat jen z důvodu vymezeného v dovolání. Způsobilým dovolacím důvodem přitom může být pouze nesprávné právní posouzení věci (§ 241a odst. 1 o. s. ř.). Stěžovatelka v rámci své dovolací argumentace brojila především proti řádnosti odůvodnění rozhodnutí odvolacího soudu, konkrétně tvrdila, že neodpovídá zásadám formální logiky, je vnitřně rozporné a neobsahuje řádné vypořádání se s námitkami stěžovatelky. Takto vymezené nedostatky však postrádají charakter právní otázky, na jejímž řešení by rozhodnutí odvolacího soudu záviselo, nýbrž mohou představovat toliko tzv. vadu řízení, k níž lze v souladu s ustanovením § 242 odst. 3 o. s. ř. přihlédnout pouze tehdy, je-li dovolání na základě dalších námitek dovolatele obecně přípustné, což v projednávané věci splněno nebylo. Současně Nejvyšší soud vysvětlil, z jakých důvodů neshledal přiléhavými odkazy stěžovatelky na konkrétní v dovolání citovanou judikaturu, a připomněl, že nelze považovat za porušení práva na spravedlivý proces, nevypořádá-li se soud s každou jednotlivou námitkou účastníka v situaci, kdy založí své rozhodnutí na vlastním argumentačním systému, jenž logicky a v právu rozumně vyloží tak, že podpora správnosti jeho závěrů je sama o sobě dostatečná (srov. nález Ústavního soudu ze dne 12. 2. 2009 sp.zn. III. ÚS 989/08, či usnesení téhož soudu ze dne 14. 6. 2012, sp.zn. III. ÚS 3122/09). Tomuto požadavku nalézací soudy ve stávajícím řízení dostály, neboť logicky a přesvědčivě zdůvodnily, proč neshledaly uplatněný nárok oprávněným, přičemž jejich závěry obstojí i v konkurenci stěžovatelkou namítaných skutečností.
11. Ani námitka, že by vedlejší účastnice neměla profitovat z vadného vedení zdravotnické dokumentace, jehož důsledkem nebylo možno posoudit řádnost jejího postupu při poskytování zdravotní péče stěžovatelce, nebyla způsobilá podle Nejvyššího soudu založit přípustnost dovolání. Vyjma toho, že se tímto způsobem stěžovatelka domáhala přehodnocení skutkového stavu věci (žádala přijmout závěr, že měla být operována dříve, a že její bolesti nebyly adekvátně tlumeny), které je v dovolacím řízení vzhledem k ustanovení § 241a odst. 1 o. s. ř. nepřípustné, totiž dále platí, že postup lékaře non lege artis (a tedy i z něho plynoucí odpovědnost poskytovatele zdravotní péče za vzniklou škodu na zdraví) nemůže být bez dalšího dovozen pouze tím, že existují nedostatky ve vedení lékařské dokumentace, které jinak nelze přičítat k tíži pacienta. K výjimečné možnosti přesunu důkazního břemene na žalovaného (srov. např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 30. 5. 2019, sp. zn. 25 Cdo 2793/2017, a samozřejmě nález Ústavního soudu ze dne 9. 5. 2018, sp. zn. IV. ÚS 14/17) ovšem v nyní posuzované věci nebyly dány podmínky. Uzavřely-li nalézací soudy na podkladě provedeného dokazování, že vedlejší účastnice postupovala lege artis, nasadila-li nejprve konzervativní léčbu stěžovatelky prostřednictvím antibiotik, za současného vyvíjení snahy o maximální zmírnění jejích bolestí podáváním analgetik, nelze jejich závěru, že v řízení nebylo prokázáno porušení právní povinnosti žalovanou nemocnicí, ničeho vytknout, a to bez ohledu na obsah příslušných zápisů ve zdravotnické dokumentaci.
12. Stran namítaného neprovedení důkazu výslechem stěžovatelky lze dle Nejvyššího soudu souhlasit s názorem nalézacích soudů, že za situace, kdy v řízení nebylo prokázáno naplnění jednoho ze základních předpokladů vzniku odpovědnosti za škodu, bylo by v rozporu se zásadou procesní ekonomie vést další dokazování za účelem stanovení její výše, a to včetně předmětného účastnického výslechu. Namítá-li pak konečně stěžovatelka, že dovolací soud nesprávně posoudil přípustnost jejího dovolání v části napadající rozsudek odvolacího soudu ve výrocích o náhradě nákladů řízení, poukazuje Nejvyšší soud na to, že v dovolacím řízení bylo postupováno podle zákona č. 99/1963 Sb., občanského soudního řádu, ve znění účinném od 30. 9. 2017 (srov. čl. II bod 2 zákona č. 296/2017 Sb.), dle kterého je dovolání proti rozhodnutím v části týkající se výroku o nákladech řízení objektivně nepřípustné [§ 238 odst. 1 písni, h) o. s. ř.]. Stěžovatelkou namítané závěry usnesení Nejvyššího soudu ze dne 30. 5. 2013, sp. zn. 29 Cdo 1172/2013, se vztahují k procesní úpravě účinné od 1. 1. 2013 do 29. 9. 2017 a v projednávané věci je tudíž aplikovat nelze. Ze všech uvedených důvodů má Nejvyšší soud za to, že ústavní stížnost stěžovatelky je zjevně neopodstatněná a je na místě ji podle ustanovení § 43 odst. 2 písm. a) zákona o Ústavním soudu odmítnout.
13. Ve vyjádřeních Krajského soudu v Ostravě a Okresního soud v Karviné bylo jen stručně odkázáno na odůvodnění napadených rozsudků.
14. Vedlejší účastnice řízení ve svém vyjádření k ústavní stížnosti uvedla, že v daném řízení nebylo prokázáno porušení právní povinnosti "stěžovatelky" (bezpochyby hodlala napsat "vedlejší účastnice"), které by zapříčinilo vznik jakékoliv škody. Soudy obou stupňů se prý vypořádaly v dlouhém řízení se všemi argumenty stěžovatelky a rozhodly odpovídajícím způsobem o podané žalobě "o náhradu škody" dle příslušných ustanovení. Škoda stěžovatelce nevznikla, stěžovatelka žalovala toliko dle příslušných ustanovení občanského zákoníku o náhradě škody. Vše, co stěžovatelka namítala a namítá, již bylo řešeno, vyřešeno a konstatováno v předchozím soudním řízení. Stěžovatelka je toho názoru, že soudy se věcí dostatečně nezabývaly. Tak tomu však po detailnějším shlédnutí případu prý není, bez ohledu na skutečnost, že zdravotnická dokumentace byla nedostatečná a částečně nečitelná. Stěžovatelka svoji argumentaci opírala o dosud opírá mj. o posudky "svých" znalců MUDr. Svobody a MUDr. Zlámala, které však byly znaleckými posudky dvou znaleckých ústavů a posudku prof. MUDr. M. Dudy, DrSc. zpochybněny a vyvráceny, jsou tedy nepoužitelné, neobjektivní a byly vytvořeny "na objednávku" zjevně s cílem stěžovatelce "pomoci". Pokud stěžovatelka argumentovala a doposud argmentuje konstatováními soudem přizvaných znalců, uvádí pouze některé dílčí jednotlivosti, kdy jiné podstatnější závěry těchto posudků však již nikoliv, čímž bohužel dochází k dezinterpretaci závěrů posudků. Vedlejší účastník také nesouhlasí s interpretací stěžovatelky stran nedostatečnosti a částečné nečitelnosti zdravotní dokumentace stěžovatelky, z čehož stěžovatelka zcela mylně dovozuje odpovědnost vedlejšího účastníka za její prožitou bolest. Podstata není a nemůže být podle vedlejší účastnice v tom, že "jednoznačné stanovení toho, zda mělo být k operačnímu řešení přistoupeno dříve, a kdy přesně, je nemožné právě z důvodu absence velkého množství údajů o stavu pacientky", jak uvádí stěžovatelka, vycházejíc z konstatování MUDr. Svobody. Již okresní soud sice uvedl, že dokumentace byla částečné nečitelná, nicméně rovněž dodal, že se jednalo o dílčí nedostatky ve vedení dokumentace. Vedlejší účastnice od počátku nevidí souvislost mezi dílčími nedostatky ve zdravotnické dokumentaci a žalobním nárokem a neviděly je ani soudy všech stupňů. Stěžovatelka dobře ví, že žádná zdravotnická dokumentace, nadto dokumentace z dané doby, neumožňuje "ex post" zcela přesně posoudit a jednoznačně a s jistotou určit, kdy měl být pacient operován, zdali o něco dříve či naopak později. Nejprve byla stěžovatelka léčena konzervativně a posléze bylo při selhání této léčby přistoupeno k operaci. Určení přesného času, kdy se měl uskutečnit přechod z konzervativní na operační léčbu už není z tohoto pohledu zásadní, výkon nebyl rozhodně zbytečně odkládán. U komplikovaných stavů, a tím posuzovaný stav byl, si stanovení operační indikace může u různých lékařů vyžádat různý čas, než dojdou k vážnému rozhodnutí, že je nezbytné operovat.
15. Popsané dílčí nedostatky ve zdravotnické dokumentaci nelze podle vedlejší účastnice hodnotit jako postup "non lege artis". Vedlejší účastnice uvedla, že hůře čitelné jsou jen některé zápisy, zdravotnická dokumentace jako celek je přehledná, čitelná velmi dobře, sesterská část dokumentace dokonce čitelná výborně. Stále opakované dílčí nedostatky v čitelnosti a vedení zdravotnické dokumentace nejsou v příčinné souvislosti s poškozením zdraví stěžovatelky, ale ani s namítanou bolestivostí, a vedlejší účastnice z nich prý netěží. Je nutné si uvědomit, že případ se odehrál před 12 lety, kdy oproti současnému stavu nebylo běžné vést dokumentaci v el. formě, a z toho nutně vyplývají formální pochybení v čitelnosti zápisu. Znalci v návaznosti na výše uvedené uvádí, že prožívání bolesti je ryze subjektivní údaj. Vedlejší účastník proto uvádí, že ex post dovozovat, že bolesti nebyly dostatečně tlumeny, s odkazem na nemožnost "přesného stanovení intenzity bolesti" a nedostatky v dokumentaci, není z logiky věci možné. Dokumentace i z dané doby prokazuje, a konstatují to i znalci, že stěžovatelka byla řádně léčena, byla jí podávána analgetika, operace dříve provedena být nemohla, nejedná se tedy o tzv. zbytečně utrpěnou bolest, když i k léčbě v nemocnici bohužel patří prožívání bolesti, viz poznámka zpracovatele ústavního znaleckého posudku FN Královské Vinohrady doc. Kostky v protokole ze dne 17. 2. 2017 - výslech znalců: "Bolest doprovází téměř všechny choroby, se kterými pacient přichází do nemocnice. Pokud by pacient neměl bolesti, pravděpodobně by drtivá většina do nemocnice ani nepřišla. V tomto konkrétním případě, jak je dokladováno v dokumentaci, byly bolesti tlumeny, byly součástí zánětlivého procesu a nedomníváme se, že by bylo možno přiznat žalobkyni bolestné". Z vyjádření znalců doc. Kostky a doc. Halašky (protokol ze dne 17. 2. 2017) jasně plyne, že analgetika podávána byla, nikde nenalézáme zmínku o tom, že by bolesti byly nesnesitelné, kruté, a že na ně nebylo reagováno" a že "analgetika, která byla podávána, se běžně používají k tišení bolesti před operací a opiátům typu morfin, dolzin, dipidolor se záměrně vyhýbáme, protože mohou zastřít příznaky nemoci". Navíc jak prý správně uvádí okresní soud, pokud by bylo přistoupeno k "definitivnímu řešení" (odstranění pravých adnex) ihned, stěžovatelka by mohla podat žalobu na náhradu škody za bezdůvodné odnětí jednoho z vaječníků. Vedlejší účastnice řízení proto navrhla, aby Ústavní soud ústavní stížnost dle ust. § 43 odst. 2 písm. a) zákona o Ústavním soudu jakožto návrh zjevně neopodstatněný odmítl s povinností uhradit vedlejší účastnici náklady řízení.
III.
Řízení před Ústavním soudem ve věci samé
16. Ústavní soud posoudil splnění procesních předpokladů řízení a zjistil, že ústavní stížnost byla podána včas osobou k tomu oprávněnou a splňuje i ostatní zákonem stanovené náležitosti.
17. Podle článku 36 odst. 1 Listiny základních práv a svobod se každý může domáhat stanoveným postupem svého práva u nezávislého a nestranného soudu a ve stanovených případech u jiného orgánu. V článku 38 odst. 2 Listiny je mimo jiné stanoveno, že každý má právo na to, aby jeho věc byla projednána veřejně, bez zbytečných průtahů a v jeho přítomnosti a aby se mohl vyjádřit ke všem prováděným důkazům. Čl. 37 odst. 3 Listiny pak zakotvuje právo na rovnost účastníků řízení.To jsou základní procesní záruky práva na spravedlivé řízení, které jsou nepominutelnou součástí pojmu právního státu. Ústavní soud ve své judikatuře zdůrazňuje, že součástí práva na spravedlivý proces je mimo jiné i vytvoření prostoru pro to, aby každý účastník řízení mohl účinně uplatňovat námitky a argumenty, které jsou způsobilé ovlivnit rozhodováni soudu a s nimiž se soud musí v rozhodnuti náležitě vypořádat. Z judikatury Ústavního soudu též plyne, že právo na spravedlivý proces podle čl. 36 odst. 1 Listiny v sobě zahrnuje i právo na racionální odůvodnění závěrů obecných soudů v jejich rozhodnutích.
18. Ústavní soud je toho názoru, že soud prvního stupně v daném případě sice postupoval pečlivě při shledávání důkazů i při formálním odůvodnění napadeného rozhodnutí, které je velmi podrobné, leč materiálně vzato se jeví nepřesvědčivým. Ve svém právním závěru o veškerém jednání vedlejší účastnice v souladu s právem soud prvního stupně mechanicky a nekriticky vycházel hlavně ze znaleckých posudků, konvenujících žalované nemocnici a výrazně potlačil další zjištění a důkazy, ke kterým ve věci došlo, a které svědčí o opaku.
19. Ústavní soud považuje za samozřejmé a určující pro nalézání práva, že vždy je nezbytné vycházet z individuálních rozměrů každého jednotlivého případu, které jsou založeny na zjištěných skutkových okolnostech. Mnohé případy a jejich specifické okolnosti mohou být - jako v dané věci - značně komplikované a netypické; to však nevyvazuje obecné soudy z povinnosti udělat vše pro spravedlivé řešení, jakkoliv se to může jevit složité. Psané právo je třeba vykládat tak, aby plnilo svoji funkci spočívající v rozumném a spravedlivém vyřešení problému, aby obstálo měřítkem obecně sdílené představy spravedlnosti.
20. Soud musí vzít v úvahu a pečlivě hodnotit vše, co vyšlo v konkrétním řízení najevo. V daném případě existovalo mnoho výpovědí svědků a jiných důkazů (včetně dalších znaleckých posudků), které vypovídají o tom, že verze stěžovatelky je v několika důležitých aspektech podložená. Soud v zásadě považuje následnou úspěšnou operaci (v souladu s tomu konvenujícími názory některých znalců) za vyřešení otázky, zda bylo v daném případě postupováno lege artis. Stěžovatelka však od počátku sporu tvrdila, dokazovala a domáhala se odškodnění s odkazem na ust. § 444 občanského zákoníku (o odškodňování bolesti a ztížení společenského uplatnění), především za utrpěné kruté bolesti v souvislosti s tím, že na ně přes její opakované důrazné stesky nebylo odborným personálem vedlejší účastnice řízení včas a adekvátně diagnosticky a terapeuticky reagováno. Jinak řečeno, nevedla s nemocnicí spor o to, zda ji řádně operovala, ale zda se tak stalo včas a zda celá její léčba byla správná. Ústavní soud je přesvědčen, že součástí postupu lege artis je také řádná, včasná a účinná pomoc a úleva pacientovi od bolesti. Na tom nic nemůže změnit ani okolnost, že hlavním účelem operace je odstranit příčiny obtíží, což se nakonec (po přeložení stěžovatelky na gynekologické oddělení a stanovení správné diagnózy) zdařilo. I sekundární účel léčby, tedy co nejrychlejší odstranění nebo výrazné zmírnění utrpení pacienta, je třeba z hlediska práva na zdraví a jeho ochranu presumovat jako ústavně žádoucí a odpovídající smyslu a účelu mimo jiné čl. 31 věty první Listiny základních práv a svobod, podle kterého má každý právo na ochranu zdraví. Bagatelizovat to slovy jednoho ze znalců "pokud by pacient neměl bolesti, pravděpodobně by drtivá většina do nemocnice ani nepřišla" a že takové utrpení jaksi také patří k pobytu v nemocnici, nelze. V daném případě je podle názoru Ústavního soudu dostatečně doloženo a mimo jakoukoli pochybnost, že stěžovatelka po čtyři dny hospitalizace trpěla velkými bolestmi (k tomu viz obsáhlé výpovědi svědků R. T., J. K., P. C., P. M., E. J., A. J., A. W., E. Ž., J. Ž., H. V. a V. Ž.). Z lékařských správ, dalších svědeckých výpovědí, jakož i znaleckých posudků (kterých bylo zpracováno pět, z toho dva zcela ve prospěch názoru stěžovatelky) a konečně ze samotného nálezu při konečně provedené urgentní operaci po vyšetření na gynekologii (v malé pánvi nalezeno hojné množství hnisavého výpotku, abscesy, tedy dutiny vyplněné hnisem v prostoru pod slepým střevem, zhnisané pravé ovarium a flegmonózní apendix) je bez pochyb zřejmé, že stěžovatelka musela skutečně velmi trpět. V daném případě se vyskytlo tolik dokladů o objektivně prožívaném utrpení stěžovatelky, že zjevně není namístě označovat prožívané bolesti za "ryze subjektivní". Pokud měl o tom soud přesto pochybnosti, je s podivem, že nepřistoupil k účastnickému výslechu samotné stěžovatelky, kterého se domáhala, a naopak ho třikrát zamítl jako nadbytečný. Možno zmínit i zprávu Evropské komise pro lidská práva ve věci Hurtado proti Švýcarsku, podle kterého utrpení, jež je spojené s tělesným onemocněním, může v případě absence potřebné zdravotní péče vyvolat střet s čl. 3 Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod; to vše u vědomí, že zmíněný judikát je aplikovatelný jen zčásti, jelikož poněkud jiná je situace osoby zbavené osobní svobody (jako ve zmíněném případě) a pozice osoby dobrovolně hospitalizované, i když je zřejmé, že možnost stěžovatelky dosáhnout lékařské péče o víkendu v jiném zdravotnickém zařízení byla asi jen hypotetická.
21. Ústavní soud zdůrazňuje, že učinit závěr, zda zdravotnické zařízení postupovalo či nepostupovalo v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, je závěrem právním, a tudíž v kompetenci nezávislého soudu a znalecký posudek může být jen skutkovým podkladem (nejčastěji jedním z více podkladů) pro právní závěr o postupu "(non) lege artis". Legální teorie důkazní byla již v moderním státě s nezávislým soudnictvím opuštěna. I znalecký posudek je proto důkazem, který podléhá hodnocení, a jeho závěry nemohou být soudem pouze mechanicky přebírány. Ústavní soud v nálezu sp. zn. I. ÚS 4457/12 (ve vztahu ke znaleckým posudkům v trestním řízení v oblasti hodnocení úkonů zdravotnické péče) mj. uvedl, že znalecký posudek je nepochybně významným druhem důkazních prostředků a v rámci dokazování v medicínských sporech mu přísluší významné místo. Nelze však pustit ze zřetele, že ze stěžejních zásad dokazování v právu moderního státu vyplývá požadavek kritického hodnocení všech důkazů, včetně znaleckého posudku. Znalecký posudek je nutno hodnotit stejně pečlivě, jako každý jiný důkaz; ani on a priori nepožívá větší důkazní síly a musí být podrobován všestranné prověrce nejen právní korektnosti, ale i věcné správnosti. Hodnotit je třeba celý proces utváření znaleckého důkazu, včetně přípravy znaleckého zkoumání, opatřování podkladů pro znalce, průběh znaleckého zkoumání, věrohodnost teoretických východisek, jimiž znalec odůvodňuje své závěry, spolehlivost metod použitých znalcem a způsob vyvozování jeho závěrů. Ponechávat bez povšimnutí věcnou správnost znaleckého posudku, bez dalšího důvěřovat závěrům znalce, by znamenalo ve svých důsledcích popřít zásadu volného hodnocení důkazů soudem podle svého vnitřního přesvědčení, privilegovat znalecký důkaz a přenášet odpovědnost za skutkovou i právní správnost soudního rozhodování na znalce; takový postup nelze z ústavněprávních hledisek konstrukce soudní moci akceptovat již proto, že by eliminoval roli soudní moci a ve svém důsledku ochranu vůči státu při plnění jeho povinnosti chránit zdraví jedince. Je tedy zřejmé, že byl překonán názor Krajského soudu v Ostravě, obsažený v ústavní stížností napadeném rozsudku (str. 5 druhý odstavec), podle kterého "soud nemůže přezkoumat věcnou správnost odborných závěrů znalce, neboť k tomu soudci nemají odborné znalosti anebo je nemají v takové míře, aby mohli toto přezkoumání zodpovědně učinit". Pak by se mohly medicínské spory ponechat pouze disputacím lékařských kapacit (spolu s veškerými riziky vyplývajícími ze stavovské solidarity) a soudci by jejich závěry za stát jen formálně stvrdili.
22. Při zvažování, zda v dané věci došlo k pochybení a zda léčba probíhala lege artis, vitium artis či non lege artis, vyšel soud zejména ze znaleckého posudku Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, který považoval "za kompletní a komplexní" a názory znalců MUDr. Zdeňka Zlámala, CSc. a MUDr. Jiřího Svobody snižoval jako jednostranné a spekulativní, i když nešel tak daleko, aby je jako vedlejší účastnice označil za "nepoužitelné, neobjektivní" a vytvořené "na objednávku zjevně s cílem stěžovatelce pomoci". Přitom z odborných závěrů těchto znalců vyplývají mnohé skutečnosti, které bylo při hodnocení důkazů záhodno vzít řádně v úvahu a ne je jen prostě odmítnout a zcela postavit stranou. Tak znalec MUDr. Zlámal mj. uvedl, že vinou chirurgů žalované nemocnice došlo k opoždění stanovení diagnózy již probíhajícího gynekologického zánětu a opoždění při zahájení léčby; nebyla rozpoznána ani vzniklá závažná komplikace v podobě difuzního zánětu pobřišnice, což je svým charakterem chirurgické onemocnění. Také znalec MUDr. Svoboda dochází k závěru, že postup chirurgického oddělení nebyl v souladu s dostupnými možnostmi lékařské vědy a pacientka nebyla dostatečně klinicky i paraklinicky sledována. Navíc záznamy v dokumentaci jsou velmi stručné, nedostačující a často odporující. Považuje za vysoce pravděpodobné, že četné nedostatky v postupu vedlejší účastnice vedly k opožděnému stanovení diagnózy a tím i k opožděnému zahájení adekvátní léčby a současně k prodloužení stěžovatelčina utrpení a zhoršení jejího zdravotního stavu obecně. Tyto a další závěry zmíněných znalců nelze podle Ústavního soudu považovat za spekulativní a zcela a bezvýhradně vyvrácené soudem přijatým znaleckým posudkem Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, jakož i dalšími ve věci provedenými důkazy.
23. O extrémním nesouladu právního závěru soudu (pokud jde o neexistenci protiprávního jednání žalované) s vykonanými skutkovými zjištěními svědčí totiž právě to, že ve věci bylo nepochybně prokázáno, že zdravotní dokumentace byla v daném případě vedena zcela nedostatečně, což konstatují všichni, včetně znaleckého ústavu (který se ale tuto skutečnost snaží bagatelizovat mj. tak, že "i když nelze přehlédnout nízkou úroveň zápisů, jejich nečitelnost i neúplnost, na druhou stranu ani mnohem přesnější zápisy nejsou úplnou paralelou objektivního stavu pacienta - to určí až operační výkon"). Ústavní soud konstatuje, že ačkoliv zásadně leží důkazní břemeno ohledně prokázání existence všech předpokladů odpovědnosti za újmu na poškozeném, v případě tzv. medicínských sporů mezi pacientem a poskytovatelem lékařských služeb je zřejmé, že pacient nebude - pro své odborně a materiálně značně nevýhodnější postavení ve srovnání s postavením lékaře - obvykle schopen předložit veškeré důkazy na podporu svých tvrzení. Tak je tomu zvláště v případech, kdy některý z předpokladů odpovědnosti za újmu může být prokázán pouze či zejména za pomoci zdravotnické dokumentace, jíž však disponuje žalovaný - poskytovatel lékařských služeb. Ten má v tomto právním vztahu převahu, a proto by měla být pacientova práva chráněna důsledněji. S tím bývá, jak již Ústavní soud ve své judikatuře vyslovil, spjata i otázka obrácení důkazního břemene v případě, kdy jedna ze stran sporu zmařila provedení důkazu, v důsledku čehož se protistrana ocitá v důkazní nouzi, neboť není s to prokázat svá skutková tvrzení. Jde jinak řečeno o to, zda může zdravotnické zařízení procesně těžit z nedostatků ve vedení zdravotnické dokumentace. Jak totiž sama stěžovatelka opakovaně připomenula, takový závěr odporuje základní zásadě soukromého práva, dle níž nikdo nesmí těžit ze svého nepoctivého nebo protiprávního činu (nemo turpitudinem suam allegare potest).
24. Ústavní soud je však toho názoru, že v daném případě je k dispozici dostatek jiných důkazů a pochybení ve vedení zdravotnické dokumentace je v jejich světle nutno hodnotit prostě výrazně k tíži vedlejší účastnice řízení a ne tak, že se vlastně "nic nestalo", jak konstatoval soud prvního stupně i soud odvolací. Také Nejvyšší soud měl vytvořen procesní prostor pro věcné posouzení dovolání stěžovatelky, ale neučinil tak. Proto se ve věci uplatnila judikatura Ústavního soudu, podle níž absence racionálního zdůvodnění názorů obecných soudů v jejich rozhodnutích zakládá porušení práva na spravedlivý proces, a to kvůli libovůli a nepřezkoumatelnosti takových závěrů.
25. Ústavní soud tedy shrnuje, že z hlediska ústavnosti hodnocení důkazů nelze v daném případě stěžovatelce jako žalobkyni přičítat k tíži neunesení důkazního břemene, jestliže se na nemožnosti zjistit skutečný stav věci výrazně podílela nemocnice neúplným a nesprávným vedením zdravotnické dokumentace. Dále jde o věcné srovnání a adekvátní hodnocení stížností stěžovatelky na přetrvávající silné bolesti, potvrzené četnými, na sobě nezávislými svědeckými výpověďmi a tvrzení žalované nemocnice o postupu lege artis. K poznámce lékaře, citované ve vyjádření vedlejší účastnice, že "bolest je to, co přivádí pacienta do nemocnice", lze uvést, že pacienti bezpochyby přicházejí do nemocnice především za tím účelem, aby byli bolesti zbaveni. Pokud se tak nestane, a důkazy svědčí o pochybení nemocnice, umožňuje právní řád postiženým následnou satisfakci, i když pouze ve formě finanční. Rovněž je notoricky známo, že je-li pacient hospitalizován v pátek, až na výjimky je operován nejdříve v pondělí. Postup lege artis však musí být nepochybně stejný v pracovních dnech i ve dnech pracovního klidu.
IV.
Závěr
26. Ústavní soud konstatuje, že dalšími námitkami stěžovatelky se již nezabýval (a ponechal stranou i velmi dlouhou dobu předmětného řízení), protože zjištěné postačuje k vrácení věci soudu prvního stupně, který bude znovu rozhodovat a vezme v úvahu vše, co bylo z ústavněprávního hlediska vytknuto. Připomíná jen, že požadavek vyplývající v obecné rovině z práva na řádný proces je třeba uplatnit též při rozhodování soudu o náhradě nákladů řízení, které je integrální součástí soudního řízení jako celku, a proti jejichž posouzení stěžovatelka rovněž brojila. Teprve potom mohou být závěry obecných soudů v této věci (a zejména jejich odůvodnění) považovány za transparentní, plauzibilní a spravedlivé. Právě tím, že se tak nestalo, došlo k porušení práva stěžovatelky na spravedlivý proces podle čl. 36 odst. 1 a záruk, zakotvených v čl. 38 odst. 2 Listiny základních práv a svobod.
27. Z uvedených důvodů bylo ústavní stížnosti vyhověno, v souladu s ust. § 82 odst. 3 písm. a) zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu.
Autor: US