// Profipravo.cz / Účastníci řízení 17.12.2021
ÚS: Právo vyjádřit se v soudním řízení
Je-li důsledkem výkladu § 34 odst. 1 s. ř. s. (osob zúčastněných na řízení) to, že klientky porodní asistentky připravené argumentovat, že neudělení oprávnění porodní asistentce vést fyziologický porod v sociálním prostředí klientky může v důsledku zasáhnout do jejich tělesné integrity, nejlepšího zájmu jejich dítěte a jeho tělesné integrity, rozhodnou-li se realizovat své právo na soukromí podle čl. 8 Úmluvy a porodit v domácím prostředí, jsou vyloučeny ze soudního řízení týkajícího se oprávnění pro danou porodní asistentku, je tím porušeno jejich právo být slyšen v soudním řízení podle čl. 38 odst. 2 Listiny ve věci jejich práva na ochranu tělesné integrity dle čl. 7 Listiny, práva na ochranu soukromí podle čl. 8 Úmluvy a práva na ochranu zdraví podle čl. 31 Listiny.
podle nálezu Ústavního soudu sp. zn. II.ÚS 1238/21 ze dne 24. 11. 2021
UPOZORNĚNÍ: Rozhodnutí Ústavního soudu publikovaná v elektronické podobě na této internetové stránce slouží pouze pro informaci o rozhodovací činnosti Ústavního soudu. Autentické jsou pouze originály a stejnopisy rozhodnutí se státním znakem a podpisem příslušné úřední osoby. Elektronické verze rozhodnutí Ústavního soudu jsou na této internetové stránce k dispozici zdarma, jejich zdroj (vč. právních vět) se nachází na adrese http://nalus.usoud.cz.
Z odůvodnění:
(…)
V. Hodnocení Ústavního soudu
26. K projednání ústavních stížností je Ústavní soud příslušný a jde zároveň o návrhy přípustné, neboť směřují proti rozsudkům Nejvyššího správního soudu, proti nimž není přípustný další opravný prostředek (§ 75 odst. 1 zákona o Ústavním soudu). Ústavní stížnosti byly včas podané (§ 72 odst. 3 zákona o Ústavním soudu), procesně bezvadné a byly podány oprávněnými osobami, které jsou řádně zastoupeny (§ 30 odst. 1 zákona o Ústavním soudu).
27. Podstata případu spočívá v tom, zda ženy, které v péči konkrétní porodní asistentky již porodily, jsou těhotné či plánují péči této asistentky využít při budoucím porodu, mají mít možnost intervenovat při rozhodování soudu o tom, zda tato porodní asistentka může podle českých předpisů získat oprávnění vést fyziologický porod v jejich domácnosti, pokud se ony pro to rozhodnou. Jde o jejich možnost být slyšeny u soudu, do jaké míry je ohroženo jejich zdraví a zdraví jejich dětí či jejich právo na soukromí, když mají možnost rodit s porodní asistentkou pouze v nemocničním prostředí.
28. Neudělení oprávnění vést domácí porody je postaveno na jednoznačném právním názoru příslušných správních orgánů a netýká se jen dotčené porodní asistentky, ale obecně nemožnosti získat oprávnění, aby porodní asistentky mohly vůbec vést fyziologický porod v domácnosti mimo nemocnici. Že jde právě o takto omezenou možnost rodit s uvedenou porodní asistentkou právě a jen v nemocnici vyplývá již z rozhodnutí o odvolání, kde Ministerstvo zdravotnictví uvádí: "péče spočívající ve vedení porodu je podmíněna existencí zdravotnického zařízení s personálním a věcným vybavením, kterážto právní úprava neumožňuje poskytovat tuto péči a tyto výkony pro jejich rizikovost pro pacienty (ženy i děti) ve vlastním sociálním prostředí pacienta". Domácnost rodičky není totiž zdravotnickým zařízením, které by splňovalo požadavky podle vyhlášky č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče. Ministerstvo připomnělo, že v tomto závěru jsou "ministerstvo i krajský úřad konzistentní a svůj názor vyjadřují opakovaně (....)".
Právní vakuum na poli domácích porodů
29. Porodní asistentky jsou nelékařským zdravotním povoláním podle zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních). Vykonávají různé činnosti a poskytují a zajišťují "bez odborného dohledu a bez indikace základní a specializovanou ošetřovatelskou péči těhotné ženě, rodící ženě a ženě do šestého týdne po porodu prostřednictvím ošetřovatelského procesu" [§ 5 vyhlášky č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků; obvyklé činnosti jsou vyjmenovány demonstrativně v § 5 písm. a) až k)].
30. Poskytovat zdravotní služby je oprávněn pouze poskytovatel zdravotních služeb, který disponuje oprávněním k poskytování zdravotních služeb [§ 2 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách)] vydaným příslušným orgánem veřejné moci, v tomto případě krajským úřadem. Tímto oprávněním je právě oprávnění, v němž byla v projednávané věci vyloučena možnost žalobkyně vést fyziologický porod v sociálním prostředí klientek. Zákon o zdravotních službách upravuje možnost poskytovat péči ve vlastním sociálním prostředí v případě a) návštěvní služby, b) domácí péče, kterou je ošetřovatelská péče, léčebně rehabilitační péče nebo paliativní péče, a c) umělé plicní ventilace a dialýzy (§ 10 odst. 1 a 2 zákona o zdravotních službách). I v těchto případech je zdravotní péče v sociálním prostředí omezena na "pouze takové zdravotní výkony, jejichž poskytnutí není podmíněno technickým a věcným vybavením nutným k jejich provedení ve zdravotnickém zařízení" (§ 10 odst. 3 zákona o zdravotních službách).
31. Rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví dodává, že jsou sice vyhláškou upraveny "i podmínky vybavení porodní asistentky, která poskytuje péči pouze ve vlastním sociálním prostředí rodičky (...), ale pokud současně tatáž vyhláška předpokládá pro vedení porodů nezbytné vybavení spojené s existencí zdravotnického zařízení, potom je naplněno omezení pro domácí péči v § 10 odst. 3 zákona o zdravotních službách". Porodní asistentka tedy "nemůže vést bez vlastního vybaveného zdravotnického zařízení fyziologické porody ve vlastním sociálním prostředí rodičky". Poskytování zdravotní péče bez patřičného oprávnění je spojeno s citelnými sankcemi (§ 114 a 115 zákona o zdravotních službách; výjimky, mezi které patří například poskytování odborné první pomoci, jsou uvedeny v § 11 odst. 2 téhož zákona).
32. Odborná gynekologická literatura shrnuje: "Porody doma jako takové tudíž nejsou právem vyloučeny, nicméně není ani stanoven žádný právní režim pro jejich provádění (...). Legislativní nastavení podmínek pro poskytování zdravotních služeb účast zdravotnických pracovníků (lékařů a porodních asistentek) na domácích porodech implicitně vylučuje, neboť jim fakticky neumožňuje získat patřičné oprávnění k poskytování zdravotních služeb." (Roztočil, A. a kolektiv. Moderní porodnictví, Grada, 2. přepracované a doplněné vydání, 2017, Prudil, L. kapitola Právní aspekty porodnictví a gynekologie, s. 582).
33. Ač tedy právo ženy rodit ve vlastním sociálním prostředí není zákonem nijak omezeno, chtěla-li by pro svůj porod využít odborné péče porodní asistentky, narazí na to, že každé porodní asistentce hrozí za vedení fyziologického porodu v sociálním prostředí těhotné ženy vysoká sankce. Taková pokuta byla podle ústavní stížnosti uložena i žalobkyni ve výši 120 000 Kč (viz též Wirnizer, J., Plíhalová, M. První pokuta za domácí porody, asistentka má platit 120 tisíc. Při komplikacích ani tým lékařů v obýváku nic nezmůže, tvrdí odborník. Hospodářské noviny, 12. 7. 2018).
34. V tomto případě se tedy stěžovatelky (zatím) nedomáhají svého práva mít zajištěnu odbornou péči porodní asistentky při domácím porodu, ale domáhají se svého práva předložit soudům argumenty, proč by toto právo měly mít. Žádají přitom o svou účast na řízení, jež se týká právě toho, zda bude připuštěno, aby mohly při domácím porodu, pokud se pro něj rozhodnou, využít odborné péče porodní asistentky, a tím zaručit sobě i dítěti větší míru bezpečí a péče.
Judikatura týkající se osob zúčastněných na řízení
35. Podle § 34 odst. 1 s. ř. s. "[o]sobami zúčastněnými na řízení jsou osoby, které byly přímo dotčeny ve svých právech a povinnostech vydáním napadeného rozhodnutí nebo tím, že rozhodnutí nebylo vydáno, a ty, které mohou být přímo dotčeny jeho zrušením nebo vydáním podle návrhu výroku rozhodnutí soudu, nejsou-li účastníky a výslovně oznámily, že budou v řízení práva osob zúčastněných na řízení uplatňovat". Podmínkami pro získání postavení osoby zúčastněné na řízení je skutečnost, a) že jde o osobu přímo dotčenou ve svých právech a povinnostech, b) že tato osoba není účastníkem řízení a c) její výslovný projev vůle uplatňovat práva v daném řízení. Všechny podmínky musejí být splněny kumulativně.
36. V případě stěžovatelek bylo sporné pouze naplnění první podmínky, tedy v tomto případě zdali "byly přímo dotčeny ve svých právech a povinnostech vydáním napadeného rozhodnutí" (tzv. materiální podmínka), tedy tím, že porodní asistentka nezískala (a ani nemůže podle aktuální právní úpravy získat) oprávnění vést fyziologický porod ve vlastním sociálním prostředí pacientek.
37. Judikatura Nejvyššího správního soudu při interpretaci § 34 odst. 1 s. ř. s. vychází z § 2 s. ř. s., který stanoví: "Ve správním soudnictví poskytují soudy ochranu veřejným subjektivním právům fyzických i právnických osob způsobem stanoveným tímto zákonem a za podmínek stanovených tímto nebo zvláštním zákonem a rozhodují v dalších věcech, v nichž tak stanoví tento zákon." (zdůraznění doplněno) Podle Nejvyššího správního soudu "zmiňuje-li tedy nějaké ustanovení soudního řádu správního ‚právo' (ve smyslu oprávnění), míní tím veřejné subjektivní právo. Veřejným subjektivním právem se obecně rozumí právní možnost chovat se určitým způsobem, která je vyjádřena a zaručena normami veřejného práva. Účelem § 34 s. ř. s. je tedy umožnit osobě odlišné od účastníka řízení bránit svá vlastní veřejná subjektivní práva a povinnosti, která jsou či mohou být v projednávané věci dotčena, přičemž základní podmínkou je přímé dotčení této osoby na jejích veřejných subjektivních právech či povinnostech vydaným rozhodnutím žalovaného, případně tím, že by takové rozhodnutí bylo zrušeno. Dotčení v právech této osoby tedy musí být přímé, nikoliv pouze nepřímé či dokonce eventuální." (viz například rozsudek ze dne 16. 12. 2015 č. j. 2 As 262/2015-18, bod 7, či rozsudek ze dne 14. 7. 2009 č. j. 2 As 44/2009-44, který odkazuje i na komentářovou literaturu, podle níž "'[v]e vymezení osoby zúčastněné se spojují prvky objektivní i subjektivní. Kritérium 'přímého dotčení' práv [subjektivních veřejných práv - srov. § 2 (zvýraznil NSS)] značí, že okruh těchto osob může být širší, než byl okruh účastníků předcházejícího právního řízení. Může být ale také užší.' V podrobnostech viz Vopálka, Mikule, Šimůnková, Šolín: Soudní řád správní. Komentář. 1. vyd. Praha: C. H. Beck, 2004, s. 57").
38. Krajský soud uvedl, že "následky nevyužití státem zajištěných zdravotních služeb jsou důsledkem (...) dobrovolného rozhodnutí [stěžovatelky]. Rozhodnutí státu o podobě poskytovaných zdravotních služeb může mít k takovým následkům vztah jen nepřímý a zprostředkovaný, jenž není dostačující pro založení účastenství v řízení". Toto stanovisko krajského soudu potvrzují i rozsudky Nejvyššího správního soudu, ač v rozsudcích nezaznívá explicitně. Konkrétně jej Nejvyšší správní soud potvrdil, když uvedl, že stěžovatelky nemají žádné subjektivní veřejné právo, neboť "neexistuje veřejné subjektivní právo na to, aby jiné osobě bylo uděleno oprávnění k určité činnosti. Stejně tak stěžovatelky nemají právo na obdržení zdravotních služeb od konkrétní osoby, pokud tato osoba dle správních orgánů nesplnila podmínky pro získání oprávnění k jejich poskytování".
39. Nejvyšší správní soud však nijak nereagoval na argument, že žádné porodní asistentce podle ustálené praxe Ministerstva zdravotnictví a krajských úřadů nelze podle platné právní úpravy udělit oprávnění vést fyziologický porod v sociálním prostředí klientky a že za případné vedení takového porodu v domácích podmínkách jim hrozí vysoké sankce, což pak vede k tomu, že ženy, které se rozhodly rodit ve svém domácím prostředí, nemají fakticky možnost využít služeb porodních asistentek. Stěžovatelky poukazují na to, že jsou na výsledku řízení zainteresovány právě proto, že by chtěly rodit v domácím prostředí za současného zajištění zdravotní péče porodní asistentkou, což jim však uvedený výklad znemožňuje.
Judikatura Evropského soudu pro lidská práva ve vztahu k České republice
40. Evropský soud pro lidská práva (dále jen "ESLP") ve věci Dubská a Krejzová (rozsudek velkého senátu ze dne 15. 11. 2016 č. 28859/11 a 28473/12) konstatoval, že lze na právo těhotných žen vybrat si okolnosti porodu nahlížet jak z pohledu zásahu do jejich práva na ochranu soukromého života, anebo z pohledu toho, že stát nevytvořil dostatečný právní rámec pro ochranu práv těhotných žen, tedy z pohledu pozitivních povinností státu zajistit respektování soukromého života. Věc posuzoval z pohledu "zásahu do práv stěžovatelek zajistit si asistenci porodních asistentek při domácím porodu z důvodu sankcí hrozících porodním asistentkám, kterým právní předpisy prakticky brání vykonávat uvedenou činnost" (bod 165 rozsudku). ESLP konstatoval, že se jeví, že tento zásah státu má a) základ ve vnitrostátním právním řádu (bod 171), který je b) odůvodněn legitimním cílem ochrany zdraví a bezpečí matky a dítěte během porodu a po něm (bod 173), c) a že tento zásah je nezbytný v demokratické společnosti. Při posouzení nezbytnosti tohoto zásahu je podle ESLP potřeba mít na paměti široké uvážení státu, i s ohledem na neexistující konsenzus států Rady Evropy v této oblasti (body 180-183). ESLP konstatoval, že prostor státu pro uvážení není ani v tomto případě neomezený (bod 184). Ve shodě s Výborem OSN pro odstranění diskriminace žen poukázal na to, že těhotné ženy volí domácí porod často z důvodu toho, že v porodnici jim není poskytována taková péče, která by plně respektovala přání rodiček. Při posouzení, zda byla nastolena spravedlivá rovnováha mezi dotčenými zájmy, tedy nakonec ESLP přihlédl k vývoji na tomto poli v české legislativě, konkrétně k tomu, že od roku 2014 vláda iniciovala některé kroky ke zlepšení situace, například existenci Pracovní skupiny k porodnictví při Radě vlády pro rovnost žen a mužů a prohlášení České gynekologické a porodnické společnosti ze srpna 2015 identifikující hlavní zásady porodní péče v České republice, včetně respektování práv rodiček (bod 189). Evropský soud pro lidská práva shledal, že zásah do práva stěžovatelek na respektování jejich soukromého života nebyl nepřiměřený, a tedy nedošlo k porušení čl. 8 Úmluvy.
Judikatura Ústavního soudu týkající se domácích porodů
41. Otázkou domácích porodů se Ústavní soud zabýval ve vztahu k stížnosti stěžovatelky, která v roce 2011 žádala o informaci o porodních asistentkách s oprávněním vést fyziologický porod v domácím prostředí Krajský úřad v Libereckém kraji a zdravotní pojišťovnu (usnesení sp. zn. Pl. ÚS 26/11 ze dne 28. 2. 2012). Poté, co jí pojišťovna i krajský úřad potvrdily, že v evidenci nestátních zdravotnických zařízení není žádná porodní asistentka, která by byla oprávněna vést samostatně fyziologický porod doma, porodila sama doma bez odborné asistence. Stěžovatelka to považovala za zásah do soukromého a rodinného života. Ústavní soud ústavní stížnost odmítl, neboť stěžovatelka nevyužila dostupné prostředky ochrany na ochranu svého práva na soukromí. Ústavní soud zde uvedl, že nepochybně je ve hře základní právo stěžovatelky na ochranu soukromého života zaručeného v čl. 8 Úmluvy a vzhledem k jeho komplexnosti a mnohovrstevnatosti "nelze v právním řádu taxativně vymezit všechny jeho součásti a tím spíše ani nabídnout konkrétní dílčí procesní nástroje k jeho ochraně" (odkázal na rozsudek Evropského soudu pro lidská práva ve věci Ternovszky proti Maďarsku ze dne 14. 12. 2010 č. 67545/09). Ústavní soud rovněž vyzval zúčastněné strany "k zahájení seriózní a odborné debaty, jejímž výsledkem by měla být legislativní úprava, která by respektovala právo na soukromý život dle čl. 8 Úmluvy, jak jej vyložil ve svém rozhodnutí ESLP (...), při zohlednění všech kolidujících zájmů a základních práv jiných subjektů, zejména práva dítěte na život a ochranu zdraví. Právě při řešení společensky a právně kontroverzních otázek, resp. při vytyčování mezí základních práv a respektu k nim ze strany orgánů veřejné moci se totiž více než kde jinde ukazují skutečné kvality právního státu". Proti uvedenému rozhodnutí podala stěžovatelka stížnost k ESLP (viz výše, bod 40).
42. V nálezu sp. zn. I. ÚS 4457/12 ze dne 24. 7. 2013 (N 132/70 SbNU 221) Ústavní soud posuzoval ústavní stížnost porodní asistentky, jež byla shledána vinnou z trestného činu ublížení na zdraví poté, co vedla domácí porod rodičky, který se zprvu jevil jako porod běžný, leč v závěru porodu po narození dítěte bylo dítě ohroženo hypoxií, která jej zdravotně poškodila, a dítě poté ve věku dvaceti měsíců zemřelo. Trestní řízení se týkalo porušení zvláštní právní povinnosti plynoucí z jejího povolání, spočívající v tom, že nezajistila řádnou hospitalizaci a že vedla domácí porod, aniž by byla její péče dostatečně organizačně, personálně a materiálně-technicky zajištěna; dalším prvkem skutku pak byla údajně nedostatečná resuscitace. Ústavní soud v rámci odůvodnění, kde se zabýval použitými znaleckými posudky, mimo jiné konstatoval, že "moderní demokratický a právní stát je založen na ochraně individuální a nedotknutelné svobody, jejíž vymezení úzce souvisí s důstojností člověka. Tato svoboda, jejíž součástí je i svoboda v osobních věcech, které člověk činí, je doprovázena určitou mírou přijatelného rizika. Právo na svobodnou volbu místa a způsobu porodu z hlediska rodičů je limitováno jen zájmem na bezpečném porodu a zdraví dítěte, tento zájem však nelze vykládat jako jednoznačnou preferenci porodů ve zdravotnických zařízeních".
43. V dalších rozhodnutích se Ústavní soud zabýval souvisejícími otázkami. Jediný vyhovující nález [sp. zn. II. ÚS 2766/14 ze dne 1. 12. 2015 (N 202/79 SbNU 281)] se týkal práva na zákonného soudce v řízení o náhradu újmy, tedy nikoli podstaty vedení domácích porodů. V usnesení sp. zn. II. ÚS 391/14 ze dne 10. 3. 2015 Ústavní soud odmítl ústavní stížnost těhotné ženy, která se domáhala uložení předběžného opatření Fakultní nemocnici Brno a konkrétní porodní asistentce, aby jí poskytly odbornou zdravotní péči při vedení fyziologického porodu doma. Ústavní soud uvedl, že nedostatečný počet porodních asistentek s patřičným oprávněním nebyl způsoben činností ani nečinností orgánů veřejné moci. V usnesení sp. zn. II. ÚS 2600/17 ze dne 13. 3. 2018 Ústavní soud odmítl ústavní stížnost týkající se toho, zda bylo udělení oprávnění k poskytování zdravotnických služeb v omezeném rozsahu bez možnosti vést fyziologický porod doma ze strany krajského úřadu nesprávným úředním postupem a zda mohlo do práv porodní asistentky zasáhnout doprovodné vysvětlení rozsahu oprávnění. V usnesení sp. zn. IV. ÚS 2167/17 ze dne 26. 9. 2017 odmítl Ústavní soud stížnost těhotné ženy, které z informací krajského úřadu vyplynulo, že v daném kraji nejsou zaregistrované žádné porodní asistentky s oprávněním vést fyziologický porod v domácím prostředí, a její následná žaloba na ochranu proti nezákonnému zásahu byla odmítnuta s tím, že šlo o pouhé informativní sdělení (viz níže rozsudek Nejvyššího správního soudu sp. zn. 4 As 237/2015). Usnesením sp. zn. I. ÚS 2036/18 ze dne 14. 5. 2019 odmítl Ústavní soud ústavní stížnost týkající se žádosti o omluvu za to, že ženám není dostupná možnost domácích porodů. V usnesení sp. zn. II. ÚS 956/20 ze dne 1. 3. 2021 Ústavní soud odmítl stížnost stěžovatelky na poli práva na zdraví, která žádala pojišťovnu o úhradu částky 9 000 Kč za porodní péči poskytnutou porodní asistentkou, přičemž tato porodní asistentka neměla smluvní vztah s danou pojišťovnou a ani oprávnění vést fyziologický porod v domácím prostředí.
44. V judikatuře Ústavního soudu se zatím neřešila otázka účastenství klientek porodní asistentky v soudním řízení týkajícím se rozhodnutí o jejím oprávnění poskytovat zdravotní služby.
Judikatura obecných soudů
45. Nejvyšší soud se v rozsudcích ze dne 15. 6. 2016 sp. zn. 30 Cdo 3598/2014 a 30 Cdo 5027/2014 vyjádřil k tomu, že se těhotná žena domáhala zadostiučinění za nemajetkovou újmu způsobenou nesprávným úředním postupem státu, který spatřovala v tom, že stát brání porodním asistentkám v poskytování péče u porodu doma, nezajišťuje péči u porodu doma a nepřijal legislativu, která by takový porod umožňovala. Podle Nejvyššího soudu nebylo možné za nesprávný úřední postup považovat zákonodárnou činnost. Nejvyšší soud se zabýval též tím, zda v této oblasti vzniká odpovědnost za škodu způsobenou porušením unijního práva spočívajícím v neprovedení směrnice Rady 80/155/EHS o koordinaci právních a správních předpisů týkajících se přístupu k činnosti porodních asistentek a jejich výkonu do českého práva. Shledal, že žádný článek uvedené směrnice se "netýká podmínek poskytování zdravotní péče porodními asistentkami (ani problematiky domácích porodů obecně)", cílem směrnice je zajistit, aby "porodní asistentka z jednoho státu mohla vykonávat své povolání i v ostatních členských státech, aniž by přitom byla diskriminována z důvodu své státní příslušnosti". Jelikož tedy nevyplývá z uvedeného ustanovení povinnost státu zajistit těhotným ženám péči porodní asistentky u domácího porodu, neporušily státní orgány unijní právo, a tudíž není namístě ani zkoumat odpovědnost za jeho porušení.
46. Nejvyšší správní soud se zabýval řadou aspektů domácích porodů. Například v rozsudku ze dne 16. 8. 2012 č. j. 4 Ads 13/2012-31 posuzoval kasační stížnost porodní asistentky, které bylo uděleno oprávnění v omezeném rozsahu, neboť vyjma své osoby nedoložila žádné personální ani věcné vybavení požadované pro provoz zdravotnického zařízení. Stěžovatelka uvedla, že chtěla vykonávat svoji praxi v domácím prostředí žen a její kancelář měla sloužit pouze pro konzultace. Nejvyšší správní soud shledal uvedené rozhodnutí přezkoumatelným, neboť správní orgány podle něj na základě důkladného zvážení rozhodly, pro které konkrétní činnosti lze žalobkyni registraci vydat a ohledně kterých je naopak nutno její žádost o registraci zamítnout, a to vycházeje z personálního a věcného vybavení, které mělo nestátní zdravotnické zařízení, o jehož registraci žalobkyně usilovala, k dispozici.
47. V rozsudku ze dne 20. 2. 2015 č. j. 5 As 169/2014-24 Nejvyšší správní soud zamítl kasační stížnost týkající se zásahové žaloby, kterou podala stěžovatelka poté, co obdržela sdělení, že na seznamu registrovaných porodních asistentek není vedena ani jedna, která by byla oprávněná vést fyziologické porody mimo zdravotnické zařízení. Nejvyšší správní soud dovodil, že tímto sdělením poskytl krajský úřad pouze informaci a o žádný přímý zásah do jejích práv se nejedná. Právní postavení stěžovatelky v souvislosti s tímto sdělením se nezměnilo.
48. Proti omezení rozsahu oprávnění se bránila další porodní asistentka v žalobě proti nezákonnému zásahu ve věci sp. zn. 4 Aps 5/2013. V téže žalobě její klientka napadala jménem svým i svého nenarozeného dítěte jako nezákonný zásah skutečnost potvrzenou informací od Krajského úřadu Olomouckého kraje, že žádná z asistentek registrovaných v Olomouckém kraji nemá oprávnění k vedení fyziologických porodů. Porodní asistentka, které krajský úřad na dotaz sdělil, že by jí mohl v případě vedení fyziologického porodu doma uložit pokutu za spáchání správního deliktu, se rozhodla na základě této informace klientce neposkytnout pomoc při porodu doma, a tak tato klientka porodila doma bez její asistence. Nejvyšší správní soud shledal, že žaloba porodní asistentky i klientky byly opožděné, neboť obě se o zásahu dozvěděly již z komunikace s krajským úřadem, která proběhla několik měsíců předtím, než podaly žalobu na nezákonný zásah. Žalobu podala klientka i jménem svého dítěte a ve vztahu k němu Nejvyšší správní soud rozsudek krajského soudu zrušil. Krajský soud poté žalobu dítěte na nezákonný zásah zamítl. Nejvyšší správní soud druhý rozsudek krajského soudu potvrdil v rozsudku ze dne 27. 4. 2017 č. j. 4 As 237/2015-46. Uvedl, že informace od krajského úřadu o tom, že nejsou žádné porodní asistentky v Olomouckém kraji, je pouze informativním sdělením názoru správního orgánu ohledně výkladu právních předpisů (viz výše argumentace v rozsudku sp. zn. 5 As 169/2014). Zároveň Nejvyšší správní soud konstatoval, že pokud "by ovšem byla pravdivá tvrzení stěžovatelky o konkrétních hrozbách ze strany žalovaného, které mohly odradit porodní asistentku od poskytování zdravotní péče při porodu (...), pak by skutečně bylo namístě věc posoudit odlišně (...) a vyhodnotit, zda postup správního orgánu (...) byl v souladu se zákonem".
Možnosti klientek porodních asistentek domáhat se ochrany svých práv u soudů
49. Z výše uvedené judikatury plyne, že když se klientka porodní asistentky domáhala možnosti rodit doma pomocí zásahové žaloby s vědomím, že není k dispozici žádná porodní asistentka s patřičným oprávněním a žalobu podala po porodu doma bez asistence porodní asistentky, její žaloba byla odmítnuta jako opožděná. Pokud však klientka porodní asistentky podala žalobu ihned v návaznosti na informaci od krajského úřadu, byla tato žaloba odmítnuta, neboť šlo o sdělení bez právní relevance a přímého zásahu do jejích práv. Dotčené ženy nemají možnost se domáhat úhrady za poskytnutou asistenci u pojišťoven a následně tuto napadnout u soudu, neboť porodní asistentky vesměs nemají oprávnění tuto službu poskytovat, a tudíž ani nemají smlouvu s pojišťovnami na poskytnutí této služby.
50. Jistě není rolí Ústavního soudu ani obecných soudů domýšlet další strategie, jak by se mohly ženy, které chtějí porodit doma s asistencí porodní asistentky, domáhat toho, aby se soudy k jejich právu věcně vyjádřily. Ústavní soud si je navíc vědom, že mnohé citlivé otázky se nemají prosazovat prostřednictvím soudů, ale apelem na zákonodárce, neboť vyžadují pečlivé zvážení, jak vhodně nastavit celý systém poskytování určitých služeb, v některých případech i vyřešit obtížné otázky jejich financování (typicky právě i v oblasti zdravotní péče).
51. Nicméně je třeba mít na paměti, že podle čl. 4 Ústavy "základní práva a svobody jsou pod ochranou soudní moci".
52. Podle čl. 7 odst. 1 Listiny: "Nedotknutelnost osoby a jejího soukromí je zaručena. Omezena může být jen v případech stanovených zákonem." Jedním z aspektů ustanovení čl. 7 odst. 1 Listiny, zaručujícího nedotknutelnost osoby a jejího soukromí, je též ochrana tělesné a duševní integrity člověka, jehož základní součástí je i jeho zdraví [nálezy sp. zn. II. ÚS 2379/08 ze dne 9. 7. 2009 (N 157/54 SbNU 33), body 10-11; sp. zn. III. ÚS 2253/13 ze dne 9. 1. 2014 (N 3/72 SbNU 41), body 15-16; sp. zn. I. ÚS 2930/13 ze dne 11. 11. 2014 (N 205/75 SbNU 297), bod 26; sp. zn. II. ÚS 2843/18 ze dne 30. 4. 2019 (N 74/93 SbNU 371), bod 32]. Při aplikaci ustanovení předpisů, jež mají zajistit zdraví, je potřeba mít na paměti, že je vždy nutné šetřit podstatu svobod a postupovat s maximální zdrženlivostí [nález sp. zn. IV. ÚS 639/2000 ze dne 18. 5. 2011 (N 77/22 SbNU 157); nález sp. zn. II. ÚS 2843/18 ze dne 30. 4. 2019 (N 74/93 SbNU 371), bod 32].
53. Při těhotenství ženy a porodu je nezbytné brát v úvahu odborné závěry, že se jedná o přirozený stav, který není nemocí a pomoc při porodu není péčí o nemocného. Jak bývá často uváděno, jde o proces, který ovlivňuje zdraví a blaho rodící ženy, matky, ale též narozeného dítěte. V souladu s tímto tak Všeobecný komentář č. 15 o právu dítěte na požívání nejvyššího dosažitelného standardu zdraví ze 17. 4. 2013 (CRC/C/GC/15) uvádí, že těhotenství a porod dítěte jsou přirozenými procesy se známými zdravotními riziky, kterým lze předejít nebo na ně lze terapeuticky reagovat, když jsou včas odhaleny. Rizikové situace, jež se vyskytují během těhotenství, porodu, v období před i po porodu, mají jak krátkodobý, tak i dlouhodobý dopad na zdraví a blaho matky i dítěte (bod 51, neoficiální překlad). Z toho důvodu Výbor pro práva dítěte vyzval státy, aby přijaly takový přístup, který bude citlivý ve vztahu ke zdraví dítěte, například takovou nemocniční péči, která chrání, prosazuje a podporuje "rooming in" a kojení a takové politiky, které vzdělávají zdravotní pracovníky, aby poskytly kvalitní služby způsobem, který minimalizuje strach, úzkost a utrpení dětí i rodin (bod 52).
54. Zároveň jde i o zdraví a blaho rodiček a v tomto ohledu je nutno poukázat na závěrečné doporučení Výboru pro odstranění diskriminace žen (CEDAW) vůči České republice z 22. 10. 2010 (CEDAW/C/CZE/CO/5): "Výbor uznává nutnost zajistit maximální bezpečnost pro matky a novorozence při porodu, jakož i nízkou perinatální mortalitu v zemi smluvní strany, nicméně zjišťuje zprávy o zasahování do práv žen na volbu v oblasti reprodukčního zdraví v nemocnicích včetně rutinního používání lékařských zákroků, údajně často bez svobodného předchozího a informovaného souhlasu ženy či jakékoli lékařské indikace, rychlém nárůstu četnosti porodů císařským řezem, oddělování novorozenců od matek až na dobu několika hodin bez zdravotních důvodů, odmítání propustit matku a dítě z nemocnice před uplynutím 72 hodin od porodu a povýšeném přístupu lékařů, který matkám znesnadňuje výkon jejich svobodné volby. Zjišťuje také zprávy o omezených možnostech žen porodit dítě mimo nemocnici." (bod 36). Obdobné zásahy na poli reprodukčních práv žen, i nedostatečnou podporu žen lze kritizovat i jako snahu "získat kontrolu nad tělem žen během jejich těhotenství" (Herring, J. Medical law and ethics. Oxford University Press, 2018, s. 356). Výbor pro odstranění diskriminace žen v návaznosti na tato zjištění doporučil již v roce 2010, aby Česká republika "zvážila opatření, aby byl porod dítěte mimo nemocnici za pomoci porodní asistentky pro ženy bezpečnou a cenově dostupnou možností" (bod 37). Tyto závěry připomněl Výbor i ve svých závěrečných doporučeních z 14. 3. 2016, CEDAW/C/CZE/CO/6, kde opětovně zaznamenal "nepřiměřené omezování domácích porodů" (bod 30) a uvedl, že stát by měl "přijmout opatření, včetně zákonné úpravy, aby porod mimo nemocnice za asistence porodních asistentek byl pro ženy bezpečnou a cenově dostupnou možností" [bod 31(d)].
55. Ústavní soud uvádí, že ve hře jsou tedy jak práva dítěte, tak práva matky a nelze je považovat za protichůdné, neboť v převážné většině případů ostatně matky postupují v souladu s nejlepšími zájmy dítěte. Přístup, kdy by byla pozornost zaměřena pouze na "zájmy nenarozeného dítěte by mohl snadno vést k modelu, který je prezentován jako konflikt mezi zájmy matky a dítěte" (Medical law and ethics. Herring, J. Oxford University Press, 2018, p. 356). Je potřeba nalézt vhodnou cestu, jak zajistit nejlepší zájmy dítěte, zdraví matky i zdraví a blaho dítěte, jehož zpravidla nelze dosáhnout bez zajištění zdraví a blaha matky.
56. V souladu s právem matky na soukromí, tělesnou integritu a péči o zdraví ani s právem dítěte na tělesnou integritu a péči o zdraví se nemusí jevit přístup státu, který ženě, která se rozhodne pro porod v domácím prostředí, jehož náklady je připravena nést, znemožní využít asistence odborníka, který je kvalifikovaný k rozpoznání případných potíží. Naopak ten, kdo by jí mohl takto pomoct, je od jakékoli pomoci odrazován tím, že mu není poskytnuto příslušné povolení a že následují citelné sankce za případnou asistenci při domácím porodu s cílem chránit zdraví dítěte i matky, a taková matka tak je odkázána volit z toho, že porodí v nemocnici, které se obává, anebo doma ale bez jakékoli asistence. Z toho lze dovodit, že neudělení oprávnění vést fyziologický porod v sociálním prostředí klientky pro porodní asistentku se dotýká práva ženy na ochranu vlastního zdraví, zdraví jejího dítěte a též jejího práva na soukromí.
57. Citovaná zpráva Výboru pro odstranění diskriminace žen naznačuje, že se nejedná o zcela ojedinělé špatné zážitky dvou stěžovatelek z nemocnice, které jen tyto stěžovatelky vedly k rozhodnutí další nízkorizikový porod prožít v domácím prostředí, ale že situaci vnímá jako nevyhovující mnohem větší počet žen a i mezinárodní monitorující orgán na poli práv žen. Uvádějí-li tedy obecné soudy, že šlo o dobrovolné rozhodnutí stěžovatelek porodit doma, samotná vyjádření stěžovatelek 2) a 3) ve světle těchto informací naznačují, že toto rozhodnutí následovalo po osobních zkušenostech a narušené důvěře v to, že bude s respektem veden porod stěžovatelek v nemocničním prostředí. Skutečnost, že stěžovatelka 2) shodou okolností při vedení samotného fyziologického porodu péči porodní asistentky nevyužila, může hrát roli při hodnocení, zda bylo do práv této stěžovatelky zasaženo, již v samotném řízení, nicméně nemělo by jí bránit se tohoto řízení účastnit. Stěžovatelka 1) se označila za klientku, lze tedy předpokládat, že byla v předmětné době těhotná. Ač se u stěžovatelky 3) jeví být důvod nejvíce vzdálen přímému dotčení (neboť ještě není těhotná), ve skutečnosti mohou být její důvody pro účast na řízení obdobně závažné, či dokonce ještě závažnější podle toho, jak probíhaly předchozí porody v nemocnicích a jaké důsledky na její další rodinný život měly. Z toho důvodu Ústavní soud shledává, že tyto stěžovatelky uvedly již v samotné žádosti před krajským soudem konkrétní okolnosti, jak se jich správní rozhodnutí dotklo.
58. Když pak obecné soudy podotýkají, že stěžovatelky nemají právo na výběr konkrétní porodní asistentky, která by je měla doprovázet, Ústavní soud připomíná výše popsanou realitu, že současná právní úprava neumožňuje žádné porodní asistentce na celém území České republiky ženy během fyziologického porodu doma provázet. Nejde zde tedy o to, že by se nerozumně stěžovatelky domáhaly péče právě této konkrétní porodní asistentky, která náhodou nesplnila zákonné požadavky, zatímco zde existují jiné porodní asistentky, na které by se mohly obrátit. Skutečnost je taková, že se stěžovatelky nemají možnost obrátit na vůbec žádnou porodní asistentku (i kdyby však takový výběr byl, Nejvyšší správní soud po právu odlišuje výběr porodní asistentky od výběru jiného odborníka, neboť je zde klíčová důvěra rodící ženy v osobu, která ji při tomto zcela intimním okamžiku bude provázet. Tyto úvahy však lze nyní ponechat stranou).
59. Skutečnost, že stěžovatelky neměly v důsledku rozhodnutí krajského úřadu a ministerstva možnost vyjádřit se v soudním řízení k jejich tvrzenému právu na soukromí, integritu a péči o zdraví a dostat na tyto své námitky věcnou odpověď, zasahuje do jejich práva na spravedlivý proces podle čl. 38 odst. 2 Listiny vzhledem k tomu, že neudělení oprávnění žalobkyni mělo potenciál zasáhnout do jejich práva na tělesnou integritu ve smyslu čl. 7 odst. 1 Listiny, práva na ochranu soukromí podle čl. 8 Úmluvy a práva na ochranu zdraví podle čl. 31 Listiny. Ač zatím nelze konstatovat a ani to nebylo předmětem sporu u Ústavního soudu, zda je zásahem do práv těchto žen, když riskují ohrožení svého zdraví či zdraví svého dítěte tím, že v domácnosti porodí bez jakékoli odborné zdravotní asistence, neboť stát způsobil takový stav, jenž jim porodit doma na jedné straně umožňuje (nezakazuje) a na druhé straně znemožňuje, aby u takového porodu měly, třeba i na vlastní náklady, odbornou zdravotní pomoc. To, co stěžovatelky v této fázi svého postupu požadují, je, aby měly možnost se k tomuto nastavení celého systému vyjádřit v soudním řízení - a to poté, co se snažily k témuž vyjádřit v řízeních, které vyvolaly svými vlastními žalobními návrhy, a nebylo jim to umožněno.
60. Již bylo výše zmíněno, že § 34 s. ř. s. je vykládán tak, že umožňuje se zúčastnit na soudním řízení "osobě odlišné od účastníka řízení bránit svá vlastní veřejná subjektivní práva a povinnosti, která jsou či mohou být v projednávané věci dotčena, přičemž základní podmínkou je přímé dotčení této osoby na jejích veřejných subjektivních právech či povinnostech vydaným rozhodnutím žalovaného, případně tím, že by takové rozhodnutí bylo zrušeno. Dotčení v právech této osoby tedy musí být přímé, nikoliv pouze nepřímé či dokonce eventuální". Je-li důsledkem výkladu § 34 odst. 1 s. ř. s. (osob zúčastněných na řízení) to, že klientky porodní asistentky připravené argumentovat, že neudělení oprávnění porodní asistentce vést fyziologický porod v sociálním prostředí klientky může v důsledku zasáhnout do jejich tělesné integrity, nejlepšího zájmu jejich dítěte a jeho tělesné integrity, rozhodnou-li se realizovat své právo na soukromí podle čl. 8 Úmluvy a porodit v domácím prostředí, jsou vyloučeny ze soudního řízení týkajícího se oprávnění pro danou porodní asistentku, je tím porušeno jejich právo být slyšen v soudním řízení podle čl. 38 odst. 2 Listiny ve věci jejich práva na ochranu tělesné integrity dle čl. 7 Listiny, práva na ochranu soukromí podle čl. 8 Úmluvy a práva na ochranu zdraví podle čl. 31 Listiny. Ústavní soud neshledává v obecné rovině jako problematický výklad § 34 odst. 1 s. ř. s. obecných soudů k otázce osob zúčastněných na řízení, ale vychází z toho, že situace v tomto případě je velmi specifická. Obecné soudy s ohledem na specifika popsaného případu (ženy mohou rodit doma, ale nemohou u toho mít porodní asistentku, protože stát stanovil takové legislativní podmínky, že jim v tom brání) mají povinnost dotčené ženy připustit jako osoby zúčastněné na řízení, neboť neudělování povolení porodním asistentkám, aby mohly vést fyziologické domácí porody, ve svém důsledku zasahuje zásadní základní práva jak těchto žen, tak i jejich dětí.
61. Cílem není ochromit rozhodování správních soudů, ale toliko umožnit stěžovatelkám se k udělení oprávnění v omezeném rozsahu vyjádřit. Žádná porodní asistentka nemá neomezený počet klientek a v řízení budou muset stěžovatelky prokázat, jak konkrétně se jich neudělení oprávnění osobně dotýká.
62. Jelikož napadenými rozhodnutími byla porušena základní práva stěžovatelek, Ústavní soud podle ustanovení § 82 odst. 2 písm. a) zákona o Ústavním soudu ústavní stížnosti vyhověl a napadená rozhodnutí podle ustanovení § 82 odst. 3 písm. a) téhož zákona zrušil.
Autor: US