// Profipravo.cz / Občanskoprávní shrnutí 28.07.2020

Okolnosti vylučující nárok zdravotní pojišťovny na náhradu nákladů

Okolností vylučující nárok zdravotní pojišťovny na náhradu podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění či snižující výši náhrady může být i počínání pojištěnce, které mělo za následek vznik nákladů vynaložených na jeho ošetření a léčení nebo které se na tomto následku podílelo. Takové počínání pojištěnce nemusí být zaviněné a nemusí jít ani o porušení právní povinnosti na jeho straně. Uvedené platí i v případě pojištěnce, k jehož poškození zdraví, které mělo za následek vznik nákladů vynaložených na jeho ošetření a léčení, došlo pracovním úrazem.

V projednávané věci bylo významné, zda a popřípadě v jakém rozsahu se na vzniku nákladů vynaložených zdravotní pojišťovnou na ošetření a léčení jejího pojištěnce a zaměstnance žalovaného zaměstnavatele, k němuž došlo v důsledku poškození jeho zdraví pracovním úrazem, podílelo – vedle porušení povinností zaměstnavatele – jednání zaměstnance spočívající v tom, že v době úrazu (v okamžiku pádu ze střechy skladu) neměl nasazenu ochrannou přilbu, neboť v tomto rozsahu by povinnost zaměstnavatele k náhradě nákladů podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nemohla být dána. Významné naopak nebylo, zda zaměstnanec tímto svým jednáním zaviněně porušil právní, nebo ostatní předpisy anebo pokyny k zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci a zda s nimi byl řádně seznámen a jejich znalost a dodržování byly soustavně vyžadovány a kontrolovány, neboť tyto okolnosti jsou rozhodné pro posouzení, zda se zaměstnavatel zcela nebo zčásti zprostí povinnosti nahradit škodu nebo nemajetkovou újmu vzniklou pracovním úrazem zaměstnance podle ustanovení § 270 zákoníku práce, nikoli však pro stanovení rozsahu povinnosti zaměstnavatele jako třetí osoby k náhradě nákladů na hrazené služby vynaložených zdravotní pojišťovnou v souvislosti s péčí o jejího pojištěnce, který utrpěl pracovní úraz.

Z toho též plyne, že rozsah odpovědnosti zaměstnavatele za škodu nebo nemajetkovou újmu vzniklou pracovním úrazem nemá žádný vliv na rozsah jeho povinnosti (jako třetí osoby) k náhradě vůči zdravotní pojišťovně podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

podle rozsudku Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 21 Cdo 3845/2019, ze dne 29. 4. 2020

vytisknout článek


Dotčené předpisy: § 55 odst. 1 zák. č. 48/1997 Sb. ve znění do 17. 12. 2015

Kategorie: pracovní úraz; zdroj: www.nsoud.cz 

Z odůvodnění:

Žalobkyně se žalobou podanou u Okresního soudu ve Zlíně dne 24. 8. 2018 domáhala, aby jí žalovaný zaplatil 78 878 Kč s úrokem z prodlení ve výši 8,05 % p. a. od 15. 5. 2017 do zaplacení. Žalobu zdůvodnila zejména tím, že dne 17. 11. 2015 došlo k pracovnímu úrazu zaměstnance žalovaného M. S., který spadl ze střechy a v důsledku pádu si způsobil poranění lopatky a prasknutí lebeční kosti, a že Oblastní inspektorát práce pro Jihomoravský kraj a Zlínský kraj rozhodnutím ze dne 24. 6. 2016 č. j. 8803/9.30/16-29 sp. zn. S9-2016-148 rozhodl, že se žalovaný dopustil při podnikání správního deliktu na úseku bezpečnosti práce tím, „že neorganizoval práci a nestanovil pracovní postupy tak, aby byly dne 17. 11. 2015 na provozovně XY, na adrese XY, dodržovány zásady bezpečného chování na pracovišti, a aby zaměstnanci žalovaného byli chráněni proti pádu nebo zřícení, když nepřijal na pracovišti střechy objektu brusírny nacházející se ve výšce 3,1 m až 3,8 m nad okolní úrovní, na níž zaměstnanci prováděli stavebně udržovací práce spojené s natavením hydroizolačních asfaltových pásů na střešní plášť dřevěné pultové střechy technická a organizační opatření k zabránění pádů zaměstnanců z výšky“, konkrétně nezajistil volné okraje opravované střechy proti pádu přednostně pomocí prostředku kolektivní ochrany, ani dostatečný počet osobních ochranných prostředků proti pádu a ani to, aby zvolené osobní ochranné prostředky odpovídaly povaze prováděné práce a umožňovaly bezpečný pohyb, čímž porušil § 5 odst. 1 písm. c) zákona č. 309/2006 ve spojení s § 3 odst. 1 písm. b), odst. 2 a 3 a bodu 1 části II. Přílohy nařízení vlády č. 362/2005 Sb., přičemž nedodržení těchto předpisů ze strany žalovaného bylo podle žalobkyně příčinou pracovního úrazu M. S. Žalobkyně uhradila v příčinné souvislosti s poškozením zdraví M. S. náklady léčení ve výši 78 878 Kč, jejichž zaplacení se nyní domáhá podle § 55 zákona č. 48/1997 Sb. po žalovaném.

Žalovaný namítal, že jedinou bezprostřední příčinou škody na zdraví M. S. bylo jeho vlastní jednání, neboť ač byl proškolen o bezpečnosti a ochraně zdraví při práci a měl k dispozici osobní ochranné prostředky, ty „ze své vlastní vůle“ nepoužil. Tím je vyloučena příčinná souvislost mezi jednáním žalovaného a vznikem škody (nákladů žalobkyně). „Absence příčinné souvislosti, jakožto i absence zavinění žalovaného, pak vylučuje nárok žalobkyně na regres vůči žalovanému“.

Okresní soud ve Zlíně rozsudkem ze dne 20. 2. 2019 č. j. 36 C 289/2018-65 žalobě vyhověl a uložil žalovanému povinnost zaplatit žalobkyni na náhradě nákladů řízení 2 700 Kč a České republice – Okresnímu soudu ve Zlíně soudní poplatek ve výši 3 944 Kč. Vycházel mimo jiné ze zjištění, že k úrazu zaměstnance žalovaného M. S. došlo při pokládce hydroizolace na střechu skladu vysokou 3,1 až 3,8 metru, když při rozmotávání lepenky spadl do 1,2 metru širokého prostoru mezi skladem a další budovou, že si M. S. zlomil levou lopatku a lebeční klenbu, že zaměstnanci žalovaného pracující na střeše „nebyli v okamžiku pádu M. S. jištěni proti pádu ani prostředkem kolektivní ochrany, ani osobními ochrannými prostředky“, že M. S. „v okamžiku pádu neměl ani přilbu“ a že žalovaný porušil § 5 odst. 1 písm. c) zákona č. 309/2006 Sb. a § 3 odst. 1 písm. b), odst. 2, 3 a bod 1 části II Přílohy, protože nezajistil volné okraje střechy žádnými prostředky kolektivní ochrany a nezajistil ani dostatečný počet prostředků osobní ochrany proti pádu, ani aby zvolené osobní ochranné prostředky odpovídaly povaze prováděné práce a umožňovaly bezpečný pohyb, čímž se žalovaný podle rozhodnutí Oblastního inspektorátu práce pro Jihomoravský kraj a Zlínský kraj č. j. 8803/9.30/16-29 dopustil správního deliktu podle § 30 odst. 1 písm. s) zákona č. 251/2005 Sb. Soud prvního stupně dovodil, že příčinou pracovního úrazu M. S. je zaviněné porušení pracovních povinností na straně žalovaného, který pro výkon mimořádné práce ve výšce při opravě střechy nepřijal a nezajistil taková účinná opatření, aby pádu M. S. ze střechy zabránil. Skutečnost, že si M. S. nevzal ochrannou přilbu, nepovažoval soud z jeho strany za porušení pracovních povinností, neboť porušením pracovních povinností ze strany zaměstnance je až nenošení pracovních prostředků, které po něm zaměstnavatel soustavně vyžaduje. Protože žalovaný v roce 2015, kdy došlo k pracovnímu úrazu M. S., nošení ochranných pracovních pomůcek po zaměstnancích soustavně nevyžadoval, „neporušili zaměstnanci pracující na střeše bez přilby zaviněně svou pracovní povinnost“. Soud prvního stupně uzavřel, že žalobkyně se domáhala náhrady nákladů na léčení následků pracovního úrazu M. S. (zlomeniny levé lopatky a lebeční klenby) po žalovaném podle § 55 zákona č. 48/1997 Sb. ve výši 78 878 Kč důvodně.

K odvolání žalovaného Krajský soud v Brně – pobočka ve Zlíně rozsudkem ze dne 19. 6. 2019 č. j. 59 Co 83/2019-98 potvrdil rozsudek soudu prvního stupně a rozhodl, že žalovaný je povinen zaplatit žalobkyni na náhradě nákladů odvolacího řízení 600 Kč. Odvolací soud považoval nárok podle § 55 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. za „úpravu dílčí“, proto je podle něj na vztahy, které nejsou „jí nebo speciální úpravou pokryty, nutno použít podpůrně ustanovení občanského zákoníku o náhradě škody“. Podle odvolacího soudu jsou podle § 55 zákona č. 48/1997 Sb. ve spojení s § 2910 větou druhou a § 2911 občanského zákoníku založeny podmínky pro vznik nároku žalobkyně vůči žalovanému, neboť žalovaný se dopustil „deliktního jednání na úseku bezpečnosti práce“, když nezajistil technická a organizační opatření, jež by zabránila pádu M. S. z výšky, k újmě na zdraví M. S. došlo v příčinné souvislosti s tímto deliktním jednáním žalovaného a je splněna i podmínka zaviněného jednání žalovaného, neboť zavinění ve formě nedbalosti se ve vztahu k deliktnímu jednání podle § 2911 občanského zákoníku presumuje a žalovanému se tuto domněnku nepodařilo zpochybnit. Odvolací soud se dále zabýval tím, zda se „na vzniku škody kromě žalovaného mohlo podílet i jednání“ M. S., neboť rozhodnutí o tom, že byl spáchán správní delikt, kterým je odvolací soud vázán, „neznamená automaticky závěr, že škoda byla způsobena výlučně“ zaviněním žalovaného. Nehodový děj (pád M. S. ze střechy skladu) odvolací soud hodnotil jako pracovní úraz. Má-li být zaměstnavatel „exkulpován z odpovědnosti nahradit zaměstnanci škodu způsobenou pracovním úrazem“, stíhá jej povinnost „nejen zaměstnance s předpisy nebo pokyny k zajištění bezpečnosti ochrany zdraví při práci seznámit, ale jejich znalost a dodržování současně po zaměstnanci vyžadovat a kontrolovat“. Odvolací soud uvedl, že pokud zaměstnavatel nezajišťuje bezpečnost svých zaměstnanců při výkonu práce, zaměstnanci nemohou porušit své povinnosti na úseku bezpečnosti práce a že „zaměstnanec zaviněně poruší svou povinnost týkající se bezpečnosti práce pouze, je-li její plnění zaměstnavatelem kontrolováno a vyžadováno“. Protože žalovaný v roce 2015 „nošení ochranných pomůcek po zaměstnancích soustavně nevyžadoval a nekontroloval“, je třeba mu „přičíst i skutečnost, že poškozený zaměstnanec si v rozhodném okamžiku nevzal ochrannou přilbu“. Odvolací soud dále dovodil, že žalovaný je povinen k náhradě léčebných nákladů újmy způsobené pracovním úrazem ve stejném rozsahu, v jakém odpovídá za újmu vzniklou zaměstnanci pracovním úrazem, tedy že pokud není povinnost žalovaného k náhradě škody omezena rozsahem, v jakém za škodu podle § 270 zákoníku práce odpovídá zaměstnanec, odpovídá účelu § 55 zákona č. 48/1997 Sb., aby žalovaný byl „v posuzovaném případě postižen výlučně“.

Proti uvedenému rozsudku odvolacího soudu podal žalovaný „v celém jeho rozsahu“ dovolání. Namítá, že se odvolací soud při řešení otázky „vlivu vlastního jednání poškozeného zaměstnance na regresní nárok pojišťovny k náhradě léčebných výdajů vůči zaměstnavateli“ odchýlil zejména od rozsudku Nejvyššího soudu ze dne 21. 11. 2016 sp. zn. 21 Cdo 4323/2015, neboť u nároku zdravotní pojišťovny na náhradu nákladů „je vždy nutné zkoumat spoluzavinění poškozeného, protože v rozsahu jeho zavinění není dána příčinná souvislost vzniku nákladů a zaviněného jednání třetí osoby“. Na úrazový děj by podle dovolatele mělo „vliv použití přilby, které by mělo vliv na rozsah zranění“ M. S., proto „příčinou úrazu poškozeného (a tudíž příčinou vzniku nákladů za hrazené služby) bylo jednání samotného poškozeného, který v době úrazu ze své vůle nepoužil ochranné pracovní prostředky“. Otázka „zdali zaměstnavatel odpovídá ve stejném rozsahu za újmu vzniklou poškozenému zaměstnanci pracovním úrazem i za náhradu léčebných nákladů vynaložených pojišťovnou k léčbě poškozeného zaměstnance“ nebyla v rozhodovací praxi dovolacího soudu doposud vyřešena. Podle dovolatele nelze „směšovat“ institut „zákonného pojištění odpovědnosti zaměstnavatele za škodu při pracovním úrazu nebo nemoci z povolání“ a „regresního nároku na vynaložení léčebných nákladů Veřejnou zdravotní pojišťovnou“, a proto ani odkaz odvolacího soudu na rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 8. 9. 2016 č. j. 32 Cdo 3790/2014 není přiléhavý. Zatímco se „regres pojišťovny poskytující zákonné pojištění odpovědnosti odvíjí nikoliv od zaviněného porušení, ale od zvlášť závažného porušení předpisů“ (odpovědnost za pracovní úraz i odpovědnost za škodu jím způsobenou je objektivní odpovědností), regresní nárok na vynaložení léčebných nákladů vyžaduje zavinění. Z toho podle dovolatele vyplývá, že „pro zproštění se odpovědnosti za regres ve vztahu k zákonnému pojištění odpovědnosti nejsou dány stejné podmínky jako pro zproštění se odpovědnosti za regres ve vztahu k léčebným nákladům“ a že „zaměstnavatel nemá povinnost k náhradě léčebných nákladů újmy způsobené pracovním úrazem ve stejném rozsahu, jako odpovídá za újmu vzniklou zaměstnanci pracovním úrazem“.

Žalobkyně navrhla, aby dovolací soud dovolání žalovaného zamítl, neboť napadené rozhodnutí odvolacího soudu považuje za správné. K námitce žalovaného, že příčinou úrazu poškozeného bylo jednání samotného poškozeného, uvedla, že skutkové okolnosti tvrzené žalovaným v dovolání nebyly v průběhu řízení žalovaným prokázány. K námitce, „že na spolupůsobení vzniklé škody na zdraví se podílelo i jednání poškozeného zaměstnance, který si nevzal ochrannou přilbu“, žalobkyně s odkazem na rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 12. 7. 2007 sp. zn. 21 Cdo 2372/2006 uvedla, že povinností zaměstnavatele je vytvářet takové podmínky pro práci svých zaměstnanců, aby jejich život a zdraví nebyl ohrožen, a že jestliže zaměstnavatel tuto svou povinnosti neplní a vytváří na svých pracovištích nebezpečná a riziková prostřední, nemůže se pak úspěšně domáhat, aby, byť i částečně, toto jeho neplnění povinnosti šlo k tíži postiženého zaměstnance.

Nejvyšší soud České republiky jako soud dovolací [§ 10a zákona č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „o. s. ř.“)] po zjištění, že dovolání proti pravomocnému rozsudku odvolacího soudu bylo podáno oprávněnou osobou (účastníkem řízení) ve lhůtě uvedené v ustanovení § 240 odst. 1 o. s. ř., se nejprve zabýval otázkou přípustnosti dovolání.

Dovoláním lze napadnout pravomocná rozhodnutí odvolacího soudu, pokud to zákon připouští (§ 236 odst. 1 o. s. ř.).

Není-li stanoveno jinak, je dovolání přípustné proti každému rozhodnutí odvolacího soudu, kterým se odvolací řízení končí, jestliže napadené rozhodnutí závisí na vyřešení otázky hmotného nebo procesního práva, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu nebo která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla vyřešena nebo je dovolacím soudem rozhodována rozdílně anebo má-li být dovolacím soudem vyřešená právní otázka posouzena jinak (§ 237 o. s. ř.).

Nejvyšší soud dovolání žalovaného proti rozsudku odvolacího soudu v části, ve které bylo rozhodnuto o náhradě nákladů řízení a o soudním poplatku, podle ustanovení § 243c odst. 1 o. s. ř. odmítl, neboť dovolání podle § 237 o. s. ř. není přípustné proti rozhodnutím v části týkající se výroku o nákladech řízení [§ 238 odst. 1 písm. h) o. s. ř.] ani proti usnesením, kterými bylo rozhodnuto o povinnosti zaplatit soudní poplatek [§ 238 odst. 1 písm. i) o. s. ř.].

Z hlediska skutkového stavu bylo v projednávané věci mimo jiné zjištěno (správnost skutkových zjištění soudů přezkumu dovolacího soudu – jak vyplývá z ustanovení § 241a odst. 1 a § 242 odst. 3 věty první o. s. ř. – nepodléhá), že dne 17. 11. 2015 došlo při pokládce hydroizolace na střechu skladu vysokou 3,1 až 3,8 metru k úrazu zaměstnance žalovaného M. S., který je pojištěncem žalobkyně, jeho pádem ze střechy, že M. S. nebyl v okamžiku pádu jištěn proti pádu ani prostředkem kolektivní ochrany, ani osobními ochrannými prostředky (stejně jako další dva zaměstnanci, kteří s ním na střeše prováděli pokládku hydroizolace), že rozhodnutím Oblastního inspektorátu práce pro Jihomoravský kraj a Zlínský kraj ze dne 24. 6. 2016 č. j. 8803/9.30/16-29 byl žalovaný shledán vinným ze spáchání správního deliktu podle § 30 odst. 1 písm. s) zákona č. 251/2005 Sb. tím, že nestanovil pracovní postupy, aby byli zaměstnanci chráněni proti pádu, když nepřijal pro práci při opravě střechy vysoké 3,1 – 3,8 metru technická a organizační opatření k zabránění pádu zaměstnanců z výšky, neboť nezajistil volné okraje střechy žádnými prostředky kolektivní ochrany a nezajistil ani dostatečný počet prostředků osobní ochrany, ani aby zvolené osobní ochranné prostředky odpovídaly povaze prováděné práce a umožňovaly bezpečný pohyb, čímž porušil § 5 odst. 1 písm. c) zákona č. 309/2006 Sb. a § 3 odst. 1 písm. b), 2, 3 a bod 1 části II Přílohy, že M. S. neměl v okamžiku pádu ochrannou přilbu, že v důsledku pádu si zlomil levou lopatku a lebeční kost a že žalobkyně uhradila za léčení následků pracovního úrazu M. S. v době od 17. 11. 2015 do 28. 12. 2015 částku 78 878,10 Kč.

Za tohoto skutkového stavu závisí napadený rozsudek odvolacího soudu (mimo jiné) na vyřešení otázky hmotného práva, jaké jsou podmínky vzniku povinnosti k náhradě nákladů na hrazené služby vynaložených příslušnou zdravotní pojišťovnou podle § 55 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Vzhledem k tomu, že při řešení této otázky se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu, dospěl Nejvyšší soud k závěru, že dovolání žalovaného je v části směřující proti výroku rozsudku odvolacího soudu o věci samé podle § 237 o. s. ř. přípustné.

Po přezkoumání rozsudku odvolacího soudu ve smyslu ustanovení § 242 o. s. ř., které provedl bez jednání (§ 243a odst. 1 věta první o. s. ř.), Nejvyšší soud České republiky dospěl k závěru, že dovolání žalovaného je opodstatněné.

Projednávanou věc je třeba i v současné době posuzovat – vzhledem k tomu, kdy došlo (mělo dojít) k protiprávnímu jednání žalovaného, které mělo za následek vznik nákladů na léčení M. S. – podle zákona 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, účinném do 17. 12. 2015 (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“).

Podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění má příslušná zdravotní pojišťovna vůči třetí osobě právo na náhradu těch nákladů na hrazené služby, které vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání této třetí osoby vůči pojištěnci. Náhrada podle věty první je příjmem fondů zdravotní pojišťovny.

Zdravotní péče se osobám účastným zdravotního pojištění poskytuje zásadně bezplatně a pojištěný zdravotnickému zařízení platí pouze za ty zákonem vymezené výkony, které jsou poskytovány za plnou nebo částečnou úhradu. Za výkony zdravotní péče poskytované bez přímé finanční úhrady získává zdravotnické zařízení odpovídající úhradu od zdravotní pojišťovny, jejímž je pojištěncem, který na výdaje zdravotního pojištění přispívá platbami pojistného (zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění předpisů pozdějších). Ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění upravuje právo zdravotní pojišťovny požadovat od třetí osoby, která jejímu pojištěnci zaviněně způsobila poškození na zdraví nebo smrt, náhradu nákladů vynaložených na jeho ošetření a léčení. Jde o právo na náhradu škody, vyplývající ze speciálního předpisu (srov. např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 15. 9. 1999 sp. zn. 2 Cdon 2079/97, publikovaný pod č. 30 ve Sbírce soudních rozhodnutí a stanovisek, roč. 2002, nebo rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 21. 11. 2016 sp. zn. 21 Cdo 4323/2015).

Zákonným předpokladem vzniku nároku zdravotní pojišťovny podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění je, že pojišťovna uhradila ze zdravotního pojištění náklady na služby poskytnuté svému pojištěnci, které vznikly jako důsledek zaviněného protiprávního jednání třetí osoby vůči němu. Povinnost zdravotní pojišťovny zaplatit svému smluvnímu zdravotnickému zařízení náklady na služby poskytnuté jejímu pojištěnci je plněním její zákonné povinnosti, která existuje bez ohledu na to, z jakého důvodu byla léčebná péče jejímu pojištěnci poskytnuta, zda šlo o léčení následků úrazu či jiného poškození zdraví způsobeného zaviněným protiprávním jednáním třetí osoby, nebo následkem jiné události. Ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění jakožto zvláštní ustanovení ve vztahu k ustanovením občanského zákoníku o náhradě škody zakládá zdravotní pojišťovně specifické právo požadovat od třetích osob náhradu škody spočívající v nákladech na poskytnuté služby hrazené ze zdravotního pojištění, které vznikly v důsledku jejich zaviněného protiprávního jednání vůči pojištěncům zdravotní pojišťovny. Znamená to, že třetí osoba odpovídá zdravotní pojišťovně pouze v tom rozsahu, v jakém její zaviněné protiprávní jednání je v příčinné souvislosti s náklady vynaloženými na ošetření a léčení pojištěnce. V rozsahu, v němž se na vzniku těchto nákladů podílely jiné okolnosti nebo v jakém byl jejich vznik způsoben jednáním pojištěnce, třetí osoba za škodu podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zdravotní pojišťovně neodpovídá, neboť zde není dána příčinná souvislost mezi vznikem škody a zaviněným jednáním třetí osoby. Jestliže právo na náhradu škody zdravotní pojišťovně v určitém rozsahu vůbec nevzniklo, není k náhradě v tomto rozsahu nikdo povinen a ohledně této části nákladů vynaložených na poskytnuté služby hrazené ze zdravotního pojištění nelze ani nikomu uložit platební povinnost (srov. např. rozsudky Nejvyššího soudu České republiky ze dne 31. 3. 2003 sp. zn. 25 Cdo 1113/2002 a ze dne 24. 9. 2008 sp. zn. 25 Cdo 2625/2006, nebo usnesení Nejvyššího soudu České republiky ze dne 18. 6. 2003 sp. zn. 25 Cdo 1005/2003).

Okolností vylučující nárok zdravotní pojišťovny na náhradu podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění či snižující výši náhrady může být – jak vyplývá z výše uvedeného – i počínání pojištěnce, které mělo za následek vznik nákladů vynaložených na jeho ošetření a léčení nebo které se na tomto následku podílelo. Takové počínání pojištěnce nemusí být zaviněné a nemusí jít ani o porušení právní povinnosti na jeho straně (srov. např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 27. 4. 2016 sp. zn. 25 Cdo 3552/2014, publikovaný pod č. 86 ve Sbírce soudních rozhodnutí a stanovisek, roč. 2017). Uvedené platí i v případě pojištěnce, k jehož poškození zdraví, které mělo za následek vznik nákladů vynaložených na jeho ošetření a léčení, došlo pracovním úrazem (§ 271k odst. 1 zákoníku práce).

V projednávané věci bylo pro její rozhodnutí významné, zda a popřípadě v jakém rozsahu se na vzniku nákladů vynaložených žalobkyní na ošetření a léčení jejího pojištěnce a zaměstnance žalovaného M. S., k němuž došlo v důsledku poškození jeho zdraví pracovním úrazem, podílelo – vedle porušení povinností žalovaného zjištěného v rozhodnutí Oblastního inspektorátu práce pro Jihomoravský kraj a Zlínský kraj ze dne 24. 6. 2016 č. j. 8803/9.30/16-29 – jednání M. S. spočívající v tom, že v době úrazu (v okamžiku pádu ze střechy skladu) neměl nasazenu ochrannou přilbu [v rozporu s ustanovením § 106 odst. 4 písm. d) zákoníku práce, které zaměstnancům ukládá povinnost používat při práci osobní ochranné pracovní prostředky], neboť v tomto rozsahu by povinnost žalovaného k náhradě nákladů podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nemohla být – jak vyplývá z výše uvedeného – dána. Významné naopak nebylo, zda M. S. tímto svým jednáním zaviněně porušil právní, nebo ostatní předpisy anebo pokyny k zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci a zda s nimi byl řádně seznámen a jejich znalost a dodržování byly soustavně vyžadovány a kontrolovány, neboť tyto okolnosti jsou rozhodné pro posouzení, zda se zaměstnavatel zcela nebo zčásti zprostí povinnosti nahradit škodu nebo nemajetkovou újmu vzniklou pracovním úrazem zaměstnance podle ustanovení § 270 zákoníku práce, nikoli však pro stanovení rozsahu povinnosti zaměstnavatele jako třetí osoby k náhradě nákladů na hrazené služby vynaložených zdravotní pojišťovnou v souvislosti s péčí o jejího pojištěnce, který utrpěl pracovní úraz. Z toho též plyne, že rozsah odpovědnosti zaměstnavatele za škodu nebo nemajetkovou újmu vzniklou pracovním úrazem nemá žádný vliv na rozsah jeho povinnosti (jako třetí osoby) k náhradě vůči zdravotní pojišťovně podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

Protože tím, zda (popřípadě v jakém rozsahu) se na vzniku nákladů vynaložených žalobkyní na ošetření a léčení M. S. podílelo jeho jednání spočívající v tom, že si před výkonem práce na střeše skladu, při němž došlo k jeho úrazu, nenasadil ochrannou přilbu (zda by ke vzniku těchto nákladů došlo tak, jak k němu došlo, kdyby si ochrannou přilbu nasadil), se odvolací soud – veden nesprávným právním názorem, že žalovaný je povinen k náhradě léčebných nákladů újmy způsobené pracovním úrazem M. S. ve stejném rozsahu, v jakém odpovídá za újmu vzniklou mu pracovním úrazem – nezabýval, nemůže být jeho závěr o výlučné povinnosti žalovaného k náhradě podle § 55 zákona o veřejném zdravotním pojištění (pro svou předčasnost) správný.

Z uvedeného vyplývá, že rozsudek odvolacího soudu není správný. Protože nejsou podmínky pro zastavení dovolacího řízení, pro odmítnutí dovolání, pro zamítnutí dovolání a ani pro změnu rozsudku odvolacího soudu, Nejvyšší soud České republiky tento rozsudek (včetně akcesorických výroků o nákladech řízení) zrušil (§ 243e odst. 1 o. s. ř.). Vzhledem k tomu, že důvody, pro které byl zrušen rozsudek odvolacího soudu, platí i na rozsudek soudu prvního stupně, zrušil Nejvyšší soud České republiky rovněž toto rozhodnutí a věc vrátil soudu prvního stupně (Okresnímu soudu ve Zlíně) k dalšímu řízení (§ 243e odst. 2 věta druhá o. s. ř.).

Právní názor vyslovený v tomto rozsudku je závazný; v novém rozhodnutí o věci rozhodne soud nejen o náhradě nákladů nového řízení a dovolacího řízení, ale znovu i o nákladech původního řízení (§ 226 odst. 1 a § 243g odst. 1 část první věty za středníkem a věta druhá o. s. ř.).

Autor: -mha-

Reklama

Jobs

Aktuální znění právních předpisů