// Profipravo.cz / Občanskoprávní shrnutí 11.12.2019
Příčinná souvislost mezi postupem non lege artis a škodou
Teorie adekvátnosti kausálního nexu vychází z toho, že smyslem subjektivní odpovědnosti za škodu je nařídit náhradu škody tam, kde škůdce škodu způsobil, ačkoli mu lze vytknout, že ji způsobit nemusel, že mohl jednat jinak. Tato odpovědnost tedy předpokládá, že vůbec bylo v lidských silách předvídat, že předmětné jednání bude mít za následek danou škodu. Základním kritériem, ze kterého vychází teorie adekvátnosti, je tedy předvídatelnost škodního následku. Tím se velice podobá dalšímu předpokladu subjektivní odpovědnosti za škodu, a to kritériu zavinění, přesněji její nedbalostní formě. Odlišují se jen subjektem, podle kterého se předvídatelnost následku poměřuje. V případě zavinění je jím sám (typizovaný) jednající subjekt, zatímco při zjišťování adekvátnosti příčinné souvislosti je kritériem hypotetický zkušený (tzv. optimální) pozorovatel, tedy myšlená osoba, která zahrnuje veškerou zkušenost své doby. Tento optimální pozorovatel tak personifikuje znalosti a zkušenost své doby. Je zřejmé, že co je předvídatelné pro konkrétní subjekt, musí být předvídatelné i pro tzv. optimálního pozorovatele. Příčinná souvislost jako jeden z nezbytných předpokladů odpovědnosti za škodu je tedy dána tehdy, je-li škoda podle obvyklého (přirozeného) chodu věcí i obecné zkušenosti, respektive poznatků adekvátním následkem protiprávního úkonu či škodní události.
Zásadní při zjišťování příčinné souvislosti je, za jakou konkrétní újmu je požadována náhrada. V daném případě požaduje žalobkyně odškodnění za škodu na zdraví spočívající v paréze levého brachiálního plexu a bránice. Na základě zjištěného skutkového stavu je nutno uzavřít, že bezprostřední příčinou vzniku této škody, bez níž by ke vzniku škody nedošlo, je komplikace (dystokie ramének) nastalá při porodu žalobkyně přirozenou cestou, který byl veden tzv. lege artis medicinae a nedošlo při něm k porušení právní povinnosti, zakládající obecnou odpovědnost podle § 420 obč. zák. Je sice nepochybné, že při porodu císařským řezem by k této komplikaci dojít nemohlo, avšak účelem tohoto způsobu porodu není předejít dystokii ramének. Ta zde nevznikla jako důsledek porušení lékařských standardů při posouzení CTG záznamu, který indikoval provedení císařského řezu z důvodu akutní tísně plodu v děloze, ale v důsledku samostatně nastalé komplikace, nesouvisící přímo se zvoleným způsobem porodu, tj. náhody, za kterou žalovaná neodpovídá, neboť její následky nese ten, komu se stala. Bezprostřední příčinou vzniku škody byla tedy samotná dystokie ramének a nikoli postup non lege artis žalované, jehož adekvátní následky (hypoxie plodu) nenastaly (respektive k hypoxii, jež však nevedla k poškození zdraví, sice došlo, ale pouze v souvislosti a v důsledku dystokie ramének). Mezi dílčím porušením lékařských standardů a vznikem škody proto není vztah příčiny a následku.
podle rozsudku Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 25 Cdo 83/2019, ze dne 5. 9. 2019
Dotčené předpisy:
§ 415 obč. zák. ve znění do 31. 12. 2013
§ 420 obč. zák. ve znění do 31. 12. 2013
Kategorie: odpovědnost za škodu; zdroj: www.nsoud.cz
Z odůvodnění:
Žalobkyně se domáhá zaplacení bolestného ve výši 1 000 000 Kč a náhrady za ztížení společenského uplatnění ve výši 10 000 000 Kč za škodu na zdraví spočívající v paréze levého brachiálního plexu a bránice, které utrpěla při svém porodu dne 14. 12. 2013 ve zdravotnickém zařízení žalované v důsledku dystokie ramének.
Krajský soud v Plzni rozsudkem ze dne 26. 9. 2018, č. j. 61 Co 144/2018-458, potvrdil rozsudek Okresního soudu v Karlových Varech ze dne 28. 3. 2018, č. j. 17 C 263/2014-429, kterým byla zamítnuta žaloba na zaplacení 11 000 000 Kč s příslušenstvím, a rozhodnuto o náhradě nákladů řízení. Soudy vyšly ze zjištění, že dne 14. 12. 2013 ve zdravotnickém zařízení žalované probíhal porod žalobkyně vaginální cestou, přičemž došlo k dystokii ramének (po porodu hlavičky nelze vybavit raménka plodu) a v důsledku toho vznikla u žalobkyně paréza levého brachiálního plexu a bránice. Na základě znaleckých posudků dovodily, že žalovaná postupovala lege artis s výjimkou posouzení CTG záznamu, který indikoval ukončení porodu tzv. císařským řezem pro akutní tíseň plodu v děloze. Po právní stránce soudy uzavřely, že žalovaná neporušila svou právní povinnost při poskytování zdravotních služeb, jestliže neprovedla odhad hmotnosti plodu ultrazvukovým vyšetřením, nepochybila při vybavování zaklíněných ramének plodu, chybným nebylo ani rozhodnutí porodníka vést porod přirozenou cestou. V případě neprovedení porodu tzv. císařským řezem pro patologický CTG záznam sice došlo k porušení standardu zdravotnických služeb žalovanou, avšak toto pochybení nevedlo k poškození zdraví, k jehož zamezení správný postup směřuje, neboť účelem provedení císařského řezu pro tíseň plodu je ochránit plod před důsledky hypoxie, jež v daném případě nebyla tvrzena ani prokázána. Došlo-li k poškození zdraví žalobkyně z jiného důvodu (pro dystokii ramének), není dána příčinná souvislost mezi pochybením žalované a poškozením zdraví žalobkyně, neboť provedení porodu císařským řezem není prevencí komplikace, v důsledku níž vznikla žalobkyni škoda na zdraví. Není proto možno ve smyslu § 420 zákona č. 40/1964 Sb. občanský zákoník, účinný do 31. 12. 2013 (dále též jen „obč. zák.“), dovodit odpovědnost žalované za tvrzenou újmu.
Rozsudek odvolacího soudu napadla žalobkyně dovoláním, jež má za přípustné jednak vzhledem k odchýlení se napadeného rozhodnutí od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu, dále pak z důvodu nesprávného právního posouzení otázek dovolacím soudem dosud neřešených. Odvolacímu soudu vytýká odklon od rozhodnutí Nejvyššího soudu sp. zn. 28 Cdo 418/2009, sp. zn. 30 Cdo 5359/2007, a Ústavního soudu sp. zn. II. ÚS 313/14, neboť zdůvodnění myšlenkového postupu soudu v rozsudku neodpovídá obecným zásadám logiky, jestliže, vycházeje ze skutkového stavu zjištěného soudem prvního stupně, na jedné straně dovodil, že žalovaná porušila náležitý standard zdravotnických služeb, a současně uzavírá, že se nepodařilo prokázat, že by porušila právní povinnost vyplývající z čl. 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně. Jako neřešenou předkládá dovolacímu soudu otázku, zda rozporný závěr, že neprovedení císařského řezu v důsledku nitroděložní tísně, čímž žalovaná porušila náležitý standard zdravotnických služeb, není v příčinné souvislosti s poškozením zdraví žalobkyně, lze považovat za odpovídající obecným zásadám logiky a požadavku vnitřní bezrozpornosti soudního rozhodnutí. Je zcela evidentní, že pokud by žalovaná přistoupila k ukončení porodu tzv. císařským řezem, nedošlo by k vaginálnímu porodu ani k dystokii ramének, v důsledku níž vznikla škoda na zdraví žalobkyně. Jako neřešenou klade rovněž otázku, zda je právo na zdraví absolutním právem. Závěr odvolacího soudu o nedůvodnosti žaloby je pak v rozporu s § 415 obč. zák. i s čl. 24 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, a i v řešení této otázky se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu. Z uvedených důvodů žalobkyně navrhla zrušení rozsudku odvolacího soudu a vrácení věci k dalšímu řízení.
Žalovaná ve vyjádření k dovolání zdůraznila, že podané dovolání nesplňuje podmínky přípustnosti dle § 237 o. s. ř., neboť odvolací soud postupoval v souladu s ustálenou judikaturou. Soudy obou stupňů ve svých rozhodnutích podrobně odůvodnily myšlenkové pochody, které je k jejich závěrům vedly. Při posouzení příčinné souvislosti se odvolací soud zabýval nejen faktickou kauzalitou, ale i kauzalitou právní a za použití tzv. ochranného účelu normy dovodil, že provedení císařského řezu má chránit plod před důsledky hypoxie, přičemž nejde o prevenci dystokie ramének, která je komplikací spojenou s výkonem přirozeného porodu, která však nenastala v souvislosti s tísní plodu. Navíc lékaři postupovali při vzniku dystokie zcela profesionálně. Ohledně posouzení věci podle § 415 obč. zák. se žalovaná zcela ztotožnila se závěry soudu prvního stupně a v této souvislosti odkázala na ustálenou judikaturu. Předkládá-li dovolatelka otázky hmotného a procesního práva, které podle ní dosud dovolacím soudem nebyly řešeny, má žalovaná za to, že se nejedná o otázky, na nichž by záviselo napadené rozhodnutí. Některé z otázek jsou natolik konkrétní nebo vyplývající ze samotného znění právních předpisů, že se jimi odvolací soud v tomto znění sice nezabýval, nicméně principiálně je řešil v obecnější rovině. Navrhla, aby dovolání bylo buď odmítnuto nebo zamítnuto.
Nejvyšší soud posoudil dovolání, vzhledem k datu napadeného rozhodnutí, podle občanského soudního řádu ve znění účinném od 30. 9. 2017 (čl. II bod 2 zákona č. 296/2017 Sb., dále jen „o. s. ř.“), a jako soud dovolací (§ 10a o. s. ř.) shledal, že bylo podáno včas, osobou k tomu oprávněnou – účastnicí řízení (§ 240 odst. 1 o. s. ř.), řádně zastoupenou advokátem ve smyslu § 241 o. s. ř., a je přípustné pro řešení právní otázky, zda i když je z fyzikálního pohledu komplikace (dystokie ramének) při porodu přirozenou cestou důsledkem neprovedení císařského řezu, je vyloučen vztah příčinné souvislosti mezi postupem non lege artis spočívajícím v neprovedení císařského řezu pro tíseň plodu a škodou vzniklou v důsledku dystokie ramének, která za daných skutkových okolností nebyla dosud dovolacím soudem řešena. Dovolání není důvodné.
Vzhledem k ustanovení § 3079 odst. 1 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, účinného od 1. 1. 2014, posuzuje se věc podle dosavadních předpisů, tedy podle zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění účinném do 31. 12. 2013 (dále též jen „obč. zák.“).
Podle § 420 odst. 1 obč. zák. každý odpovídá za škodu, kterou způsobil porušením právní povinnosti. Obecnými předpoklady odpovědnosti za škodu dle tohoto ustanovení jsou protiprávní jednání, škoda, příčinná souvislost mezi tímto jednáním a škodou a presumované zavinění.
Dovolatelka zpochybňuje správnost posouzení vztahu příčinné souvislosti mezi tvrzenou škodou a jednáním žalované, která nereagovala adekvátně na rizikové příznaky nitroděložní tísně plodu a neprovedla z toho důvodu císařský řez, přičemž byl-li by císařský řez proveden, nedošlo by k dystokii ramének ani ke vzniku škody.
Zjišťuje-li se v řízení o náhradu škody, zda protiprávní úkon škůdce, případně právem kvalifikovaná okolnost, a vzniklá škoda na straně poškozeného jsou ve vzájemném poměru příčiny a následku, je otázka existence příčinné souvislosti otázkou skutkovou (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 21. 2. 2002, sp. zn. 21 Cdo 300/2001, Soubor rozhodnutí Nejvyššího soudu, C. H. Beck, dále jen „Soubor“, C 1025, nebo rozsudek ze dne 26. 4. 2007, sp. zn. 25 Cdo 915/2005). Příčinná souvislost se nepředpokládá, nýbrž musí být prokázána, a v tomto směru jde tedy o otázku skutkových zjištění. Právní posouzení příčinné souvislosti pak spočívá ve stanovení, mezi jakými skutkovými okolnostmi má být existence vztahu příčiny a následku zjišťována, případně zda a jaké okolnosti jsou způsobilé tento vztah vyloučit (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 26. 4. 2007, sp. zn. 25 Cdo 915/2005, nebo ze dne 6. 11. 2007, sp. zn. 25 Cdo 3334/2006, Soubor C 5514).
O vztah příčinné souvislosti se jedná, vznikla-li škoda následkem protiprávního úkonu škůdce, tedy je-li jeho jednání a škoda ve vzájemném poměru příčiny a následku, tudíž je-li doloženo, že nebýt protiprávního úkonu, ke škodě by nedošlo (conditio sine qua non). Byla-li příčinou vzniku škody jiná skutečnost, odpovědnost za škodu nenastává; příčinou škody může být jen ta okolnost, bez jejíž existence by škodný následek nevznikl. Přitom nemusí jít o příčinu jedinou, nýbrž stačí, jde-li o jednu z příčin, která se podílí na nepříznivém následku, o jehož odškodnění jde, a to o příčinu podstatnou. Je-li příčin více, působí z časového hlediska buď souběžně anebo následně, aniž se časově překrývají; v takovém případě je pro existenci příčinné souvislosti nezbytné, aby řetězec postupně nastupujících příčin a následků byl ve vztahu ke vzniku škody natolik propojen (prvotní příčina bezprostředně vyvolala jako následek příčinu další), že již z působení prvotní příčiny lze důvodně dovozovat věcnou souvislost se vznikem škodlivého následku (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 30. 1. 2002, sp. zn. 25 Cdo 245/2000 nebo ze dne 26. 5. 2010, sp. zn. 25 Cdo 3585/2007, Soubor C 8673).
V řadě souvisejících příčin nejsou všechny příčiny stejně významné a je třeba odlišit právně podstatné příčiny od příčin právně nepodstatných a aplikovat je na konkrétní případ. Je přitom nutno odlišit tzv. faktickou (přirozenou) kauzalitu od kauzality právní, neboť ne všechny fyzikální příčiny jsou významné z hlediska právního pojetí příčinné souvislosti. Právní kauzalita (někdy nazývaná též přičitatelnost) není neomezená a je užší než kauzalita faktická (Tichý, L., Hrádek, J.: Deliktní právo, 1. vydání, Praha: C. H. Beck, 2017, s. 140, bod 245). Řešení je třeba hledat v teorii adekvátnosti kauzálního nexu. Jejím základním rysem a účelem je vyloučit netypické škody, které mohly vzniknout v důsledku náhodných okolností a v důsledku nepředvídatelných jevů. Škůdci nelze přičítat následky, se kterými objektivně nebylo možno počítat. Adekvátnost kauzality je třeba posoudit ex ante z hlediska škůdce – jaké okolnosti bylo možno z hlediska optimálního pozorovatele v postavení škůdce rozpoznat.
Teorie adekvátnosti kausálního nexu vychází z toho, že smyslem subjektivní odpovědnosti za škodu je nařídit náhradu škody tam, kde škůdce škodu způsobil, ačkoli mu lze vytknout, že ji způsobit nemusel, že mohl jednat jinak. Tato odpovědnost tedy předpokládá, že vůbec bylo v lidských silách předvídat, že předmětné jednání bude mít za následek danou škodu. Základním kritériem, ze kterého vychází teorie adekvátnosti, je tedy předvídatelnost škodního následku. Tím se velice podobá dalšímu předpokladu subjektivní odpovědnosti za škodu, a to kritériu zavinění, přesněji její nedbalostní formě. Odlišují se jen subjektem, podle kterého se předvídatelnost následku poměřuje. V případě zavinění je jím sám (typizovaný) jednající subjekt, zatímco při zjišťování adekvátnosti příčinné souvislosti je kritériem hypotetický zkušený (tzv. optimální) pozorovatel, tedy myšlená osoba, která zahrnuje veškerou zkušenost své doby. Tento optimální pozorovatel tak personifikuje znalosti a zkušenost své doby. Je zřejmé, že co je předvídatelné pro konkrétní subjekt, musí být předvídatelné i pro tzv. optimálního pozorovatele (srov. nález Ústavního soudu ze dne 1. 1. 2007, sp. zn. I. ÚS 312/05). Příčinná souvislost jako jeden z nezbytných předpokladů odpovědnosti za škodu je tedy dána tehdy, je-li škoda podle obvyklého (přirozeného) chodu věcí i obecné zkušenosti, respektive poznatků adekvátním následkem protiprávního úkonu či škodní události (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 3. 2. 2015, sp. zn. 25 Cdo 1222/2012 nebo ze dne 15. 8. 2017, sp. zn. 25 Cdo 3285/2015).
Zásadní při zjišťování příčinné souvislosti je, za jakou konkrétní újmu je požadována náhrada. V daném případě požaduje žalobkyně odškodnění za škodu na zdraví spočívající v paréze levého brachiálního plexu a bránice. Na základě zjištěného skutkového stavu, jehož správnost nepodléhá dovolacímu přezkumu (§ 242 odst. 3 o. s. ř.), je nutno uzavřít, že bezprostřední příčinou vzniku této škody, bez níž by ke vzniku škody nedošlo, je komplikace (dystokie ramének) nastalá při porodu žalobkyně přirozenou cestou, který byl veden tzv. lege artis medicinae a nedošlo při něm k porušení právní povinnosti, zakládající obecnou odpovědnost podle § 420 obč. zák. Je sice nepochybné, že při porodu císařským řezem by k této komplikaci dojít nemohlo, avšak účelem tohoto způsobu porodu není předejít dystokii ramének. Ta nevznikla jako důsledek porušení lékařských standardů při posouzení CTG záznamu, který indikoval provedení císařského řezu z důvodu akutní tísně plodu v děloze, ale v důsledku samostatně nastalé komplikace, nesouvisící přímo se zvoleným způsobem porodu, tj. náhody, za kterou žalovaná neodpovídá, neboť její následky nese ten, komu se stala. Bezprostřední příčinou vzniku škody byla tedy samotná dystokie ramének a nikoli postup non lege artis žalované, jehož adekvátní následky (hypoxie plodu) nenastaly (respektive k hypoxii, jež však nevedla k poškození zdraví, sice došlo, ale pouze v souvislosti a v důsledku dystokie ramének). Mezi dílčím porušením lékařských standardů a vznikem škody proto není vztah příčiny a následku, závěr odvolacího soudu je tak správný.
Další námitky dovolatelky přípustnost dovolání ve smyslu § 237 o. s. ř. buď nezakládají, anebo se odvolací soud od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu neodchýlil.
Zpochybňuje-li dovolatelka prostřednictvím námitky, že zdůvodnění myšlenkového postupu odvolacího soudu neodpovídá obecným zásadám logiky, skutkové i právní závěry odvolacího soudu, postrádají uplatněné námitky charakter právní otázky, kterou by mohl a měl dovolací soud řešit (§ 241a odst. 1 o. s. ř.). Nesměřují totiž proti právním závěrům, ke kterým odvolací soud dospěl, a nejde ani o jinou vadu řízení, která by měla vliv na správnost rozhodnutí (§ 242 odst. 3 věta druhá o. s. ř.), neboť odůvodnění napadeného rozhodnutí obsahuje srozumitelnou a přezkoumatelnou argumentaci vedoucí k rozhodnutí, které shledal dovolací soud věcně správným.
Zpochybnění skutkových závěrů soudu prvního stupně, které odvolací soud převzal poté, kdy je zhodnotil jako odpovídající provedeným důkazům, přípustnost dovolání nezakládá. Samotné hodnocení důkazů opírající se o zásadu volného hodnocení důkazů zakotvenou v ustanovení § 132 o. s. ř. nelze úspěšně napadnout žádným dovolacím důvodem (srov. např. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 17. 2. 2011, sen. zn. 29 NSČR 29/2009, uveřejněné pod č. 108/2011 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek, včetně tam obsaženého odkazu na nález Ústavního soudu ze dne 6. 1. 1997, sp. zn. IV. ÚS 191/96); na nesprávnost hodnocení důkazů totiž lze usuzovat jen ze způsobu, jakým soud hodnocení důkazů provedl, a to jen polemikou se správností skutkových zjištění soudu, tj. prostřednictvím dovolacího důvodu, který dovolatel od 1. 1. 2013 k dispozici nemá (viz ustanovení § 241a odst. 1 o. s. ř.).
Bez významu je pak i námitka dovolatelky, že rozhodnutí odvolacího soudu je v rozporu s čl. 24 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, publikované pod č. 96/2001 Sb. m. s. Úmluva totiž neobsahuje speciální úpravu podmínek odpovědnosti (podle čl. 24 osoba, která utrpěla újmu způsobenou zákrokem, má nárok na spravedlivou náhradu škody za podmínek a postupů stanovených zákonem) a odkazuje na zákonný předpis, jímž je v tomto případě občanský zákoník (srov. obdobně usnesení Nejvyššího soudu ze dne 23. 8. 2012, sp. zn. 25 Cdo 1085/2011, Soubor C 13337), podle něhož soudy postupovaly.
Důvodná není ani námitka týkající se aplikace § 415 obč. zák., neboť soud prvního stupně ve svém rozsudku (na jeho právní závěry odvolací soud odkazuje) podrobně a přesvědčivě vysvětlil, z jakého důvodu nepřipadá obecná odpovědnost žalované za porušení prevenční povinnosti v daném případě v úvahu, neboť žalobkyně namítá pochybení v postupu žalované při vedení porodu a nikoli ve vztahu k vedlejším nebo podpůrným činnostem, které nejsou dostatečně pokryty profesními normami. Napadený rozsudek je tak v této otázce v souladu s ustálenou judikaturou dovolacího soudu, srov. např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 28. 8. 2013, sp. zn. 25 Cdo 695/2012, Soubor C 12730, a usnesení ze dne 27. 4. 2017, sp. zn. 25 Cdo 2144/2015, Soubor C 16762.
Otázky, zda právo na zdraví, respektive na ochranu zdraví je absolutním právem, a zda se institut ochranné normy a jejího ochranného účelu ve smyslu § 2910 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále též „o. z.“), uplatňuje i v případě zásahu do absolutního práva poškozeného vzniklého porušením povinnosti stanovené právními předpisy, k němuž došlo přede dnem nabytí účinnosti zákona č. 89/2012 Sb., nejsou pro rozhodnutí dovolacího soudu významné, neboť na jejich řešení napadené rozhodnutí nespočívá, jelikož daná věc byla v souladu s ustanovením § 3079 odst. 1 o. z. posouzena podle dosavadních předpisů, tedy podle zákona č. 40/1964 Sb., občanského zákoníku, účinného do 31. 12. 2013 (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 26. 9. 2018, sp. zn. 25 Cdo 179/2018).
Ze všech těchto důvodů Nejvyšší soud dovolání žalobkyně podle § 243d písm. a) o. s. ř. zamítl.
O náhradě nákladů dovolacího řízení bylo rozhodnuto podle § 243c odst. 3 věty první, § 224 odst. 1, § 142 odst. 1 a § 150 o. s. ř. V dovolacím řízení byla úspěšná žalovaná, avšak s ohledem na to, že žalobkyně je nezletilá útlého věku a nepřiznání náhrady nákladů řízení za jeden úkon právní služby se majetkových poměrů žalované výrazně nedotkne, rozhodl dovolací soud, že žalované se náhrada nákladů dovolacího řízení nepřiznává.
Autor: -mha-