// Profipravo.cz / Ostatní 25.08.2017
ÚS: Zdravotní péče poskytovaná pobytovými zařízeními soc. služeb
Obecné soudy se nedopustí protiústavního postupu, pokud při stanovení výše úhrad za zdravotní péči v pobytových zařízeních sociálních služeb pro rok 2012 použijí analogicky způsob výpočtu dle úhradové vyhlášky pro rok 2012. Jde o jednu z možností jak určit obvyklou cenu plnění, která se v daném segmentu služeb v příslušném roce uplatňuje. Je-li v jiných (obdobných) situacích pro tyto účely vytvořen státem nástroj, kterým je cena plnění určena (tj. úhradová vyhláška), nejeví se jako nemožné využít analogicky tento nástroj pro učení ceny i ve vztahu, které je v mnoha ohledech obdobný vztahům, pro které stát uvedený nástroj v podobě podzákonného právního předpisu zvolil, zvláště pak je-li veškerá zdravotní péče hrazena ze stejného zdroje finančních prostředků, a to z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Tyto prostředky jsou účelově vázány dle čl. 31 Listiny právě na krytí nákladů zdravotní péče, tudíž legitimním cílem uvedeného postupu je snaha o spravedlivou či alespoň rozumnou distribuci (z povahy věci omezených) veřejných prostředků v oblasti zdravotnictví.
Hledat spravedlivé řešení určení ceny poskytnuté zdravotní péče v situaci, kdy se pojišťovna a poskytovatel péče na této ceně nedohodnou, přičemž jsou zároveň služby hrazeny z veřejných prostředků (zdravotního pojištění), je v prvé řadě věcí obecných soudů. Z pohledu ústavních záruk základních práv a svobod nelze konstruovat jediný možný ústavně konformní způsob určení ceny plnění. Ústavním limitem či nepodkročitelným prahem soudní úvahy určující cenu zdravotní péče jsou však ústavní záruky plynoucí z čl. 26 odst. 1 Listiny, resp. z nálezů Ústavní soudu Pl. ÚS 3/2000 a Pl. ÚS 19/13.
Nárok na uhrazení ceny zdravotní péče příspěvkovým organizacím na základě argumentu porušení čl. 26 odst. 1 Listiny předpokládá, že v řízení před obecným soudem musí být tvrzeno a prokázáno, že výše úhrad ze strany zdravotní pojišťovny znemožňuje poskytovateli péče (při absenci jiných možných zdrojů financování) pokrytí nezbytných nákladů na tuto péči.
podle nálezu Ústavního soudu sp. zn. IV.ÚS 2545/16, ze dne 18. 7. 2017
UPOZORNĚNÍ: Rozhodnutí Ústavního soudu publikovaná v elektronické podobě na této internetové stránce slouží pouze pro informaci o rozhodovací činnosti Ústavního soudu. Autentické jsou pouze originály a stejnopisy rozhodnutí se státním znakem a podpisem příslušné úřední osoby. Elektronické verze rozhodnutí Ústavního soudu jsou na této internetové stránce k dispozici zdarma, jejich zdroj (vč. právních vět) se nachází na adrese http://nalus.usoud.cz.
Z odůvodnění (více ZDE):
-----------------------------------
VII. Hodnocení Ústavním soudem
Ústavní soud po zhodnocení argumentů stěžovatelky, účastníků řízení, vedlejší účastnice řízení, jakož i na základě spisového materiálu dospěl k závěru, že ústavní stížnost není důvodná.
Ústavní soud předesílá, že předmětem řízení o ústavní stížnosti je posouzení, zda zásahem orgánu veřejné moci (zde rozhodnutími odvolacího a dovolacího soudu) došlo k porušení některého z ústavně zaručených práv stěžovatelky.
VII. a) K tvrzenému porušení práva na spravedlivý proces a zákazu svévole.
Tvrzené porušení práva na spravedlivý proces garantovaného čl. 36 odst. 1 Listiny, resp. tvrzené neposkytnutí ochrany právům v rozporu s čl. 90 Ústavy dovozuje stěžovatelka z neúspěchu ve sporu před obecnými soudy. Stěžovatelka nenamítá žádnou procesní vadu v řízení před obecnými soudy, výhrady jsou založeny na nesouhlasu s výsledkem sporu, na nesouhlasu se způsobem hodnocení důkazů, resp. se způsobem odůvodnění napadených rozhodnutí. Stěžovatelka se stanoveným postupem ve smyslu čl. 36 odst. 1 Listiny mohla svých práv před soudem domáhat, přičemž poskytnutí ochrany právům dle čl. 90 Ústavy negarantuje z povahy věci ústavní nárok na úspěch ve sporu. Právo na samotný přístup k soudu, resp. právo na domáhání se ochrany svých práv před nezávislým soudem tak porušeno nebylo.
Pokud jde o věcný přezkum výsledku sporu, resp. věcný přezkum napadených rozhodnutí, předesílá Ústavní soud, že není povolán k instančnímu přezkumu rozhodnutí obecných soudů, neboť není součástí jejich soustavy. Samotný postup v řízení, zjišťování a hodnocení skutkového stavu, výklad podústavního práva i jeho aplikace náleží obecným soudům. V této souvislosti Ústavní soud již mnohokráte judikoval, že důvod ke zrušení rozhodnutí obecného soudu by byl dán pouze tehdy, pokud by jeho právní závěry byly v extrémním nesouladu s vykonanými skutkovými zjištěními nebo z nich v žádné možné interpretaci odůvodnění soudního rozhodnutí nevyplývaly [srov. např. nález ze dne 20. 6. 1995 sp. zn. III. ÚS 84/94 (N 34/3 SbNU 257) a řadu dalších].
Ústavní soud se tedy zaměřil na otázku, zda nemohlo dojít k porušení práva na spravedlivý proces právě výše uvedeným extrémním nesouladem mezi vykonanými skutkovými zjištěními a právními závěry soudů. V této souvislosti se pak Ústavní soud zabýval též tvrzením stěžovatelky, že rozhodnutí obecných soudů porušila princip předvídatelnosti práva a zákazu svévole ve smyslu čl. 1 odst. 1 Ústavy, resp. že nerespektovala závaznou judikaturu Ústavního soudu ve smyslu čl. 89 odst. 2 Ústavy.
Jádrem sporu mezi stěžovatelkou a vedlejší účastnicí je možnost aplikace způsobu určení ceny plnění dle úhradové vyhlášky pro rok 2012 (resp. konkrétního segmentu této vyhlášky) na služby poskytované stěžovatelkou. Ústavní soud tedy musel zhodnotit, zda závěry soudů o aplikaci přílohy č. 1, části B, bodu 2, písm. b) úhradové vyhlášky pro rok 2012 na určení ceny plnění poskytnutého stěžovatelkou vykazuje znaky svévole, je v rozporu s dosavadní judikaturou Ústavního soudu či je v extrémním rozporu s vykonanými skutkovými zjištěními.
První otázkou je možnost samotné analogické aplikace úhradové vyhlášky pro rok 2012 obecnými soudy v posuzovaném sporu, druhou otázkou potom použití konkrétního ustanovení úhradové vyhlášky jako úpravy nejbližší posuzované situaci.
Není sporu o tom, že zmocnění vydat prováděcí předpis - úhradovou vyhlášku platí pouze pro úpravu zakotvenou v § 17 zákona o veřejném zdravotním pojištění vztahující se na zdravotnická zařízení, nikoli pro úpravu zakotvenou v § 17a téhož zákona upravující zvláštní smlouvy se zařízeními sociálních služeb (srov. též nález sp. zn. Pl. ÚS 19/16). Úhradová vyhláška pro rok 2012 tedy není pro určení ceny plnění poskytovaného stěžovatelkou v roce 2012 a hrazeného vedlejší účastnicí aplikovatelná přímo, jakožto prováděcí předpis vycházející ze zákonného zmocnění. V tomto ohledu je argumentace stěžovatelky správná.
Jinou věcí je však možné využití pravidel obsažených v tomto podzákonném předpisu určujících cenu plnění v případech, ve kterých je povinen cenu plnění určit obecný soud z důvodu, že mezi stranami smlouvy nebyla cena sjednána. Tuto úvahu navíc musí soud učinit ve vztahu k plnění ze smlouvy, která je právní řádem předvídána, v mnoha ohledech regulována (srov. dále) a účelem a cílem obdobná smlouvám, na které prováděcí podzákonný předpis výslovně dopadá.
Ústavní soud tedy musel zohlednit velmi specifickou povahu vztahů mezi stěžovatelkou (resp. obdobnými pobytovými zařízeními sociálních služeb) a vedlejší účastnicí. Jde o smluvní vztah v mnoha ohledech specifický. Stěžovatelka nemá možnost rozsah a frekvenci lékaři indikované zdravotní péče ovlivnit a současně má povinnost zdravotní péči poskytnout. Vedlejší účastnice (resp. jakákoli zdravotní pojišťovna) má povinnost uzavřít zvláštní smlouvu s každým pobytovým zařízením sociálních služeb, které o uzavření smlouvy požádá a prokáže, že ošetřovatelská péče bude poskytována k tomu způsobilými pracovníky (srov. § 17a zákona o veřejném zdravotním pojištění). Zdravotní pojišťovna je pak povinna vykázanou péči uhradit (srov. § 22 písm. e) zákona o veřejném zdravotním pojištění). Smluvní volnost na obou stranách je tedy výrazně limitována, stejně tak obsahem smlouvy není klasická tržní komodita, jejíž cena by mohla být určena prostou dohodou stran bez jakýchkoli limitů či omezení, neboť prostředky, které vedlejší účastnice poskytuje zařízením sociálních služeb (resp. obecně též zdravotnickým zařízením) jsou veřejnými prostředky vybranými na základě veřejného zdravotního pojištění. Tyto prostředky jsou pak vázány na ústavně předvídaný účel, tedy v čl. 31 Listiny předvídané poskytování bezplatné zdravotní péče všem, kteří jsou účastni systému veřejného zdravotního pojištění. S ohledem na limitovanou výši těchto prostředků, jakož i povinnost pečovat o tyto prostředky způsobem, který umožní naplnit účel dle čl. 31 Listiny, je z povahy věci žádoucí určitá míra ingerence státu do stanovení ceny plnění, které je předmětem smluv mezi poskytovateli péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a zdravotními pojišťovnami.
Zákonodárce se zjevně rozhodl určitou oblast právních vztahů regulovat a zajistit financování určitého druhu péče z prostředků zdravotního pojištění (doplněním § 17a, resp. § 22 písm. e) do zákona o veřejném zdravotním pojištění), ale neučinil tak důsledně a komplexně. Obsah zvláštních smluv uzavíraných dle § 17a zákona o veřejném zdravotním pojištění není přesně upraven, stejně tak postup, jak určit cenu plnění v situaci, kdy se strany smlouvy na ceně nedohodnou.
Vzhledem k výše uvedené specifické povaze smluv i povaze plnění, jakož i s ohledem na to, že zákonodárce obdobné vztahy týkající se poskytování zdravotní péče reguluje nepoměrně podrobněji, včetně zmocnění pro vydání prováděcího předpisu (úhradové vyhlášky), lze dovodit, že právní úprava není s ohledem na předmět regulace a postup normotvůrce v obdobných případech komplexní a obsahuje mezery.
Tomuto závěru svědčí též postup Ministerstva zdravotnictví při vydání úhradové vyhlášky pro rok 2016, do které byla nově oblast péče v zařízeních sociálních služeb pro rok 2016 zahrnuta. Na tom nic nemění skutečnost, že pro rozšíření věcné působnosti úhradové vyhlášky chybělo zákonné zmocnění, v důsledku čehož byla ta ustanovení úhradové vyhlášky, která se vymykala zákonnému zmocnění, Ústavním soudem zrušena nálezem Pl. ÚS 19/16.
Hovoří-li stěžovatelka o nátlaku na Ministerstvo zdravotnictví při vydávání úhradové vyhlášky pro rok 2016, sama přiznává, že byl tento tlak činěn právě zařízeními sociálních služeb v zájmu předvídatelného určení ceny poskytnuté zdravotní péče v těchto zařízeních. Sama stěžovatelka též připomíná, že proti postupu vedlejší účastnice byly podány desítky žalob, o kterých je rozhodováno různým způsobem, přičemž jako snaha o kompromis bylo po Ministerstvu zdravotnictví požadováno přijetí legislativní úpravy, která otázku hrazení péče v pobytových zařízeních sociálních služeb upraví srozumitelně, transparentně a předvídatelně. Stejně tak stěžovatelka uvádí, že situace, kdy způsob úhrady poskytnuté zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb závisí na soudním rozsudku, který může být kdykoliv změněn či nahrazen jiným, není pro tato zařízení vůbec konformní. Uvedená tvrzení stěžovatelky však svědčí právě pro závěr o tom, že optikou racionálního normotvůrce nemá být takto mezerovitá právní úprava účelem právní regulace, resp. že právní úprava není, pro případ, že nedojde ke shodně ohledně výše úhrad za poskytnutou péči, dostatečná, komplexní, resp. prosta mezer. Tvrdí-li stěžovatelka, že k problémům s úhradou ceny plnění před rokem 2012 nedocházelo, pak nejde o důsledek jasné a úplné právní úpravy, nýbrž o důsledek faktu, že vždy došlo k dohodě o ceně plnění (tj. k uzavření úhradového dodatku).
Ze spisu vyplývá, že dne 30. 4. 2007 byla mezi stěžovatelkou a vedlejší účastnicí uzavřena zvláštní smlouva podle § 17a zákona o veřejném zdravotním pojištění, a to smlouva o poskytování a úhradě ošetřovatelské a rehabilitační péče pojištěncům umístěným v zařízeních sociálních služeb s pobytovými službami, která mj. v čl. IV. odst. 1 stanoví: "Hodnoty bodu, výše úhrad hrazené zdravotní péče a regulační omezení objemu poskytnuté hrazené zdravotní péče se sjednávají dodatkem ke smlouvě podle § 17 odst. 6 zákona č. 48/1997 Sb. [tj. zákona o veřejném zdravotním pojištění - pozn. ÚS]".
Ustanovení § 17 odst. 6 zákona o veřejném zdravotním pojištění účinné v době uzavření zvláštní smlouvy (v současné době jde o § 17 odst. 5) upravovalo tzv. dohodovací řízení, ve kterém se určuje způsob stanovení hodnoty bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení vždy na následující kalendářní rok. Nedojde-li k dohodě nebo shledá-li Ministerstvo zdravotnictví, že tato dohoda není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, stanoví hodnoty bodu, výši úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení objemu poskytnuté zdravotní péče na následující kalendářní rok Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou.
Mezi stěžovatelkou a vedlejší účastnicí tak v rozhodném období (leden 2012) sice platila zvláštní smlouva o poskytování a úhradě ošetřovatelské a rehabilitační péče sjednaná v roce 2007, zároveň však nebyl (na rozdíl od předchozích let) uzavřen cenový dodatek pro rok 2012, který měl upravovat cenu poskytnutého plnění (výši úhrad). Nelze přisvědčit stěžovatelce, že zvláštní smlouva sama obsahuje ujednání o ceně a platebních podmínkách. Dané tvrzení je v rozporu s obsahem smlouvy založené v soudním spise. V tomto ohledu nelze závěrům obecných soudů ničeho vytknout.
V případě, že existuje platná dohoda o poskytnutí určitého plnění, ovšem cena není platně sjednána, musí cenu plnění určit soud. Má-li obecný soud určit cenu plnění v oblasti vysoce regulované, jako je tomu v oblasti poskytování zdravotní péče, navíc s omezenými finančními zdroji danými objemem prostředků veřejného zdravotního pojištění, nelze považovat za svévolné či nepředvídatelné, je-li cena plnění určena pomocí výpočtu užívaných pro určení ceny plnění v obdobně regulované oblasti, s obdobným předmětem plnění, navíc při využití shodného zdroje finančních prostředků (tj. prostředků veřejného zdravotního pojištění) vázaných na konkrétní ústavní účel předvídaný čl. 31 Listiny.
Shledává-li stěžovatelka protiústavnost postupu vedlejší účastnice, resp. následně obecných soudů v tom, že bylo analogicky použito pro stanovení ceny plnění pravidel z úhradové vyhlášky, včetně objemové limitace výše úhrad, je nutno připomenout, že samotný institut limitace výše úhrad neshledává Ústavní soud bez dalšího jako ústavně vadný [srov. též nález sp. zn. Pl. ÚS 5/15 ze dne 8. 12. 2015 (15/2016 Sb.), odst. 62], vždy záleží na kontextu použití této limitace v konkrétním případě (srov. dále).
Lze shrnout, že postup obecných soudů posuzovaný z hlediska samotné možnosti použití pravidel obsažených v úhradové vyhlášce pro rok 2012 nepředstavuje svévolnou či nepředvídatelnou aplikací podústavního práva rozpornou s čl. 1 odst. 1 Ústavy, která by mohla založit protiústavní vadu napadených rozhodnutí. Jinak řečeno nelze při snaze o hledání spravedlivého určení ceny poskytnutého plnění ústavně vyloučit též analogické použití předpisu, který se na daný vztah nevztahuje přímo, ale upravuje oblast účelem a cílem regulace obdobnou. Zároveň jde o předpis, který nebyl Ústavním soudem zrušen a jeho případné vady stěžovatelka dovozuje až na základě nálezu Ústavního soudu týkajícího se úhradové vyhlášky pro rok 2013, zrušené navíc až k 31. 12. 2014 (k tomu srov. dále).
Další otázkou je použití konkrétního segmentu úhradové vyhlášky na posuzovaný případ. Ani zde Ústavní soud neshledal v napadených rozhodnutích svévolnou či nepředvídatelnou aplikaci podústavního práva, či extrémní rozpor právních závěrů soudů se skutkovými zjištěními.
V návaznosti na přijetí zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, bylo zákonem č. 109/2006 Sb., kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona o sociálních službách, vloženo do zákona o veřejném zdravotním pojištění již výše citované ustanovení § 17a, jakož i doplněno nové ustanovení § 22 písm. e). Podle tohoto ustanovení se z prostředků veřejného zdravotního pojištění hradí "ošetřovatelská péče poskytovaná na základě ordinace ošetřujícího lékaře pojištěncům umístěným v zařízeních pobytových sociálních služeb odborně způsobilými zaměstnanci těchto zařízení, pokud k tomu poskytovatelé pobytových sociálních služeb uzavřou zvláštní smlouvu s příslušnou zdravotní pojišťovnou podle § 17a".
V návaznosti na to byla novelizována vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, tak, že do seznamu zdravotních výkonů byla vložena položka "913 - všeobecná sestra v sociálních službách". Podle zmíněné vyhlášky se všeobecnou sestrou v sociálních službách se rozumí "všeobecná sestra poskytující zdravotní péči pojištěncům v pobytových zařízeních sociálních služeb a ve zdravotnických zařízeních ústavní péče pojištěncům, kteří jsou v nich umístěni z jiných než zdravotních důvodů. Při poskytování ošetřovatelské a rehabilitační zdravotní péče pojištěncům umístěným v pobytových zařízeních sociálních služeb a ve zdravotnických zařízeních ústavní péče pojištěncům, kteří jsou v nich umístěni z jiných než zdravotních důvodů, se vykazuje poskytnutá zdravotní péče na základě ordinace ošetřujícího lékaře příslušnými výkony odbornosti 913".
Dovolací soud vyšel z toho, že pro účely stanovení výše úhrady za poskytnutou péči v zařízeních sociálních služeb (při absenci dohody o této výši úhrady) je aplikovatelná položka uvedená v prvé příloze, části B bodu 2 písm. b) úhradové vyhlášky pro rok 2012 týkající se zvláštní ambulantní péče poskytované podle § 22 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Podle § 22 písm. c) uvedeného zákona jde o "zdravotní péči poskytovanou ve zdravotnických zařízeních ústavní péče osobám, které jsou v nich umístěny z jiných než zdravotních důvodů".
Z "Metodického pokynu pro zdravotnická zařízení k aplikaci zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách" Ministerstva zdravotnictví předkládaného vedlejší účastnicí též v řízení před obecnými soudy mj. vyplývá, že "v případě poskytování zvláštní ambulantní péče podle § 22 zákona č. 48/1997 Sb. dojde ke shodnému financování jak ve zdravotnických zařízeních, tak v zařízeních sociálních služeb, a to z toho důvodu, že oba poskytovatelé musí mít kvalifikovaný zdravotnický personál a budou poskytovat shodné výkony" (srov. https://www.mzcr.cz/obsah/metodicky-pokyn-k-aplikaci-zakona-c108/2006-sb-_1613_3.html).
Závěr dovolacího soudu, že je možno pro určení stanovení výše úhrady za péči v zařízeních sociálních služeb podle § 22 písm. e) zákona o veřejném zdravotním pojištění použít pravidla úhradové vyhlášky dopadající na poskytování zdravotní péče dle § 22 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění ("zdravotní péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních ústavní péče osobám, které jsou v nich umístěny z jiných než zdravotních důvodů") nelze považovat za svévolný, či a priori nemožný. Stejně tak z toho plynoucí důsledek, že financování v odbornosti 913 ("všeobecná sestra poskytující zdravotní péči pojištěncům v pobytových zařízeních sociálních služeb a ve zdravotnických zařízeních ústavní péče") bude shodné jak v zařízeních sociálních služeb, tak ve zdravotnických zařízeních.
Ústavní soud musí na tomto místě zdůraznit, že přezkoumává ústavnost zvoleného řešení, resp. ústavnost napadených soudních rozhodnutí. Jeho rolí není být tvůrcem zdravotnické politiky státu či ústavně "zakonzervovat" jediné možné řešení ve své podstatě politického sporu z oblasti financování zdravotní péče. Tvrdí-li stěžovatelka, že pokud již soudy měly postupovat analogicky dle úhradové vyhlášky, pak měly použít úhradu péče dle odbornosti 925 (sestra v domácí zdravotní péči), nelze než uzavřít, že ani jedna z nabízených variant (ať již ta preferovaná dovolacím soudem, resp. vedlejší účastnicí, tak varianta preferovaná stěžovatelkou) nemá bez dalšího (srov. dále) jakoukoli ústavní dimenzi, resp. podklad v některém z ústavně zaručených práv. Ústavní soud nemůže zabránit zákonodárci v tvorbě zdravotní politiky tím, že jednu z mnoha možných variant řešení povýší na řešení ústavně konformní a jiné odmítne jako ústavně vadné, pokud žádná z nabízených variant neporušuje ústavně zaručená práva. Posuzování samotné správnosti či vhodnosti zdravotní politiky státu, resp. způsobu úhrady zdravotní péče Ústavnímu soudu nepřísluší, nedojde-li zároveň k porušení ústavních práv.
Tvrdí-li stěžovatelka, že návrh úhradové vyhlášky na rok 2016 přiřadil odbornost 913 (všeobecná sestra v sociálních službách) k odbornosti 925 (domácí zdravotní péče) a oba segmenty tak měly mít společnou hodnotu bodu (tj. financování pro stěžovatelku výhodnější), přičemž v poslední fázi připomínkového řízení došlo ke změně a financování dle odbornosti 925 (požadované i nyní stěžovatelkou formou analogie) nebylo ve schválené úhradové vyhlášce pro rok 2016 obsaženo, nelze než dodat, že Ústavní soud může velmi obtížně suplovat neexistující politickou dohodu zainteresovaných subjektů, resp. politickou vůli Ministerstva zdravotnictví tím, že povýší konkrétní způsob výpočtu úhrad pro dílčí segment zdravotní péče na ústavní princip, čímž odebere možnost zákonodárci či exekutivě o financování v tomto segmentu rozhodovat. Sám technický způsob výpočtu úhrad pro určitý segment zdravotní péče, samotná výše hodnoty bodu či případné limity úhrad nemají samy o sobě ústavní rozměr. Ten může být dát až konkrétní výší částky, kterou je péče hrazena, ať už je tato částka vymezena prováděcím předpisem (úhradovou vyhláškou), nebo stanovena soudem analogickým použitím pravidel v úhradové vyhlášce stanovených. Ústavní hranici, která by připouštěla v posuzovaném případě derogační zásah Ústavního soudu, netvoří samotný technický způsob určení ceny plnění, resp. způsob, jak k ceně plnění obecné soudy dospěly, nýbrž až případný výsledek tohoto určení ceny posuzovaný v kontextu a podmínkách konkrétního případu. Referenčním kritériem pro posouzení ústavnosti či protiústavnosti výše ceny plnění bude čl. 26 odst. 1 Listiny, jehož porušení stěžovatelka taktéž namítá (k tomu srov. dále).
Nelze přisvědčit stěžovatelce, že po derogaci napadených rozhodnutí by vedlejší účastnice hradila indikovanou, vykonanou a vykázanou zdravotní péči v pobytových zařízeních sociálních služeb tak, jako předtím, tedy na základě zvláštní smlouvy a jejich dodatků, neboť zvláštní smlouva otázku ceny plnění neupravuje a cenový dodatek nebyl pro rok 2012 sjednán.
Je nutno naopak přisvědčit závěru obecných soudů, resp. tvrzení vedlejší účastnice, že stěžovatelka v řízení před obecnými soudy neprokázala, proč právě jí vykázaná cena plnění má být oním legitimním nárokem, kterému měly soudy poskytnout právní ochranu, resp. nyní dokonce Ústavní soud ochranu ústavní. Tvrzení o případném analogickém použití odbornosti 925 (domácí zdravotní péče) nebylo před obecnými soudy vzneseno a soudy tak neměly možnost se jím zabývat. Navíc, jak bylo shora rekapitulováno, sám technický způsob určení ceny plnění nemá ústavní relevanci. Pokud nebylo před obecnými soudy tvrzeno a prokázáno, jak dospěla stěžovatelka právě k požadované částce za úhradu poskytnuté péče, může Ústavní soud velmi obtížně poskytnout tomuto tvrzenému nároku ústavní ochranu a tím "zakonzervovat" uvedenou výši úhrady jako ústavně chráněnou, aniž by bylo zřejmé, proč právě tato výše úhrady má být jedinou možnou a správnou výší úhrady za zdravotní péči.
Ani z hlediska časové působnosti derogačních nálezů Ústavního soudu nelze dovodit porušení ústavních práv stěžovatelky. Úhradová vyhláška pro rok 2012 zrušena Ústavní soudem nebyla, úhradová vyhláška pro rok 2013, jejíž principy týkající se regulace cen obsahovala již předchozí vyhláška, zrušena sice byla, ovšem s odloženou vykonatelností k 31. 12. 2014. Na spor ohledně ceny plnění týkající se roku 2012 a případné analogické použití pravidel úhradové vyhlášky pro rok 2012 při soudním určení ceny plnění tak nemá následná derogace přímý vliv. Úhradová vyhláška pro rok 2016 byla zrušena z důvodu absence zákonného zmocnění, k samotnému obsahu se Ústavní soud nijak nevyjádřil. Jak uvedl Ústavní soud, jakkoli se mu "jeví do značné míry racionální důvody, jimiž Ministerstvo zdravotnictví odůvodňuje svůj postup, nemůže tak činit mimo meze zákonného zmocnění, a tedy v rozporu s čl. 79 odst. 3 Ústavy ... " (bod 50).
Stejně tak není pro posuzovaný případ relevantní tvrzení stěžovatelky o plánované změně právní úpravy a o chystaném zrušení tzv. sociálních lůžek, neboť Ústavní soud posuzuje ústavnost postupu obecných soudů při řešení sporu týkajícího se úhrad za zdravotní péče v roce 2012. Změna právní úpravy chystaná od roku 2018 nemá na probíhající spory vliv.
Ústavní soud tak nyní uzavírá, že neshledal porušení práva na spravedlivý proces, které by mohlo být založeno ať již extrémním nesouladem mezi vykonanými skutkovými zjištěními a právními závěry soudů, porušením principu předvídatelnosti práva či zákazu svévole ve smyslu čl. 1 odst. 1 Ústavy, nebo konečně nerespektováním závazné judikatury Ústavního soudu ve smyslu čl. 89 odst. 2 Ústavy.
VII. b) K tvrzenému porušení práva podnikat a provozovat jinou hospodářskou činnost.
Stěžovatelka dále namítá porušení práva podnikat a provozovat jinou hospodářskou činnost zaručeného čl. 26 odst. 1 Listiny. Své argumenty staví na závěrech z nálezu Ústavního soudu Pl. ÚS 19/13, kterým byla zrušena úhradová vyhláška pro rok 2013. I zde pak podpůrně argumentuje porušením čl. 89 odst. 2 Ústavy zakotvujícím závaznost nálezů Ústavního soudu.
Ústavní soud v nálezu Pl. ÚS 19/13 uvedl: "Ačkoliv z práva podnikat a provozovat jinou hospodářskou činnost podle čl. 26 odst. 1 Listiny základních práv a svobod neplyne právo na zisk, stát je povinen vytvářet takové podmínky, které umožní jednotlivcům usilovat o jeho dosažení. Tento závěr se v plné míře uplatní i ve specifických poměrech podnikání v oblasti poskytování zdravotní péče, kde jsou v některých odbornostech hrazeny zdravotní výkony převážně nebo dokonce výlučně z veřejného zdravotního pojištění. Důsledkem jsou tak požadavky ve vztahu k regulaci úhrad za poskytnuté výkony, které by při normálním běhu věcí, odhlédnuv od případných rizik přirozeně spojených s podnikáním, měly umožňovat (nikoliv zajišťovat) víc než jen pokrytí nákladů poskytovaných služeb. Z hlediska práva na podnikání by naopak byla nepřijatelná taková úprava, která by tyto náklady, byť jen částečně, systémově přenášela na poskytovatele. Právní závěr, podle něhož "cenová regulace, nemá-li přesáhnout meze ústavnosti, nesmí evidentně snížit cenu tak, aby tato vzhledem ke všem prokázaným a nutně vynaloženým nákladům eliminovala možnost alespoň jejich návratnosti" [nález sp. zn. Pl. ÚS 3/2000 ze dne 21. 6. 2000 (N 93/18 SbNU 287; 231/2000 Sb.)], se zde uplatní přiměřeně" (bod 72).
Jakkoli cílem příspěvkových organizací, tedy i stěžovatelky, není dosahování zisku, resp. jejich účelem není podnikání, lze část právních závěrů Ústavního soudu uvedených výše vztáhnout i na tyto organizace, tedy i stěžovatelku, konkrétně závěr o nepřijatelnosti takové právní úpravy, která by náklady zdravotní péče, byť jen částečně, systémově přenášela právě na poskytovatele zdravotní péče.
Pro účely nyní posuzovaného případu Ústavní soud připomíná, že citovaný nález byl přijat v řízení o abstraktní kontrole právních předpisů, nyní jde o individuální ústavní stížnost, ve které je nutno zkoumat, zda napadená rozhodnutí orgánů veřejné moci porušila ústavní práva stěžovatelky. Ústavní soud výše uvedené principy formuloval na základě zjištění, že úhradové limity v úhradové vyhlášce pro rok 2013 sice mohou směřovat k zabránění plýtvání či nadužívání zdravotní péče, zároveň však mohou působit finanční problémy poskytovatelům zdravotní péče při řádném plnění povinností poskytovatele. Jak uvedl Ústavní soud, "k překročení stanoveného objemu zdravotní péče [nemusí dojít] jen v důsledku plýtvání či jejího nadužívání, nýbrž také v důsledku řádného plnění zákonných povinností ze strany poskytovatele. Základním problémem předmětné právní úpravy je tak absence nároku na dorovnání či kompenzaci, který by dopadal na tuto situaci" (bod 74).
Ústavní soud tedy zrušil právní úpravu z důvodu, že obsahuje určité úhradové limity, přičemž v ní zároveň nejsou obsaženy záruky kompenzace při přečerpání stanoveného objemu zdravotní péče, pokud by se poskytovatel péče dostal do výše předvídané situace spočívající v nemožnosti pokrýt z úhrad za zdravotní péči náklady této péče. Ústavní soud v řízení o abstraktní kontrole právních předpisů z povahy věci neposuzuje konkrétní případ. Z uvedeného nálezu nelze dovodit, že v každém jednotlivém případě musí aplikace pravidel z úhradové vyhlášky, ať již přímo, či analogicky, způsobovat protiústavní důsledky, neboť ty jsou závislé na kontextu použití pravidel upravených v právním předpise, tedy vždy na konkrétních skutkových okolnostech posuzovaného případu. Protiústavní důsledky mohou nastat právě až ve chvíli, kdy bude tvrzeno a prokázáno, že úhrada za zdravotní péči není způsobilá pokrývat ani "nutně vynaložené náklady" na tuto péči. To nelze prokázat pouhým doložením rozdílu mezi cenou fakturovanou a cenou skutečně vyplacenou, ani doložením rozdílu mezi cenou plnění v rozhodném roce a v letech předcházejících. Úhradovým obdobím je kalendářní rok, přičemž řada rozhodných skutečností, které mají vliv na výši úhrad za zdravotní péči, se každý rok mění.
Žaloba stěžovatelky vůči vedlejší účastnici byla postavena na požadavku úhrady vykázané péče při hodnotě 0,90 Kč za bod, aniž by bylo zdůvodněno či prokázáno, proč by hodnota plnění měla být právě 0,90 Kč za bod, resp. tvrzeno a prokázáno, že by nižší hodnota bodu byla protiústavní. Ze spisu je zřejmé, že k dohodě o ceně plnění pro rok 2012 nedošlo a stěžovatelka svůj nárok (žalobu) opírala o rozdíl mezi cenou fakturovanou a cenou skutečně uhrazenou ze strany vedlejší účastnice. Nebylo však postaveno najisto, proč by cena plnění požadovaná stěžovatelkou za relevantní období (leden 2012) měla být právě ta, kterou stěžovatelka fakturovala. Ze samotného rozdílu mezi cenou fakturovanou a cenou skutečně hrazenou nelze na základě výše uvedených principů dovodit porušení práva podnikat, či majetkových práv, nebyla-li o ceně sjednána dohoda a výše nárokovatelných úhrad tak nebyla postavena na jisto.
Jinak řečeno, v nyní posuzovaném případě nebylo tvrzeno ani prokazováno, že právě fakturovaná cena plnění ve výši 0,90 Kč za bod je tou cenou, která ve smyslu výše uvedené judikatury zajišťuje pokrytí nákladů na poskytnutou péči.
Tvrdí-li stěžovatelka, že napadenými rozhodnutími došlo k "zásadnímu zásahu do její majetkové struktury", je opět nutno existenci a míru tohoto zásahu v řízení před obecnými soudy prokázat. Samo neuhrazení té částky za zdravotní péči, kterou požadovala, resp. fakturovala stěžovatelka vedlejší účastnici, a uhrazení částky jiné (nižší), ještě bez dalšího nevypovídá o míře zásahu do majetkových práv stěžovatelky, ani o míře zásahu do práva na provozování hospodářské činnosti. Neboť není postaveno najisto, že na částku, kterou stěžovatelka požadovala, měla právní (či dokonce ústavní) nárok.
V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 3/2000 citovaném výše Ústavní soud ve vztahu k cenové regulaci uvedl, že "nemá-li přesáhnout meze ústavnosti, nesmí evidentně snížit cenu tak, aby tato vzhledem ke všem prokázaným a nutně vynaloženým nákladům eliminovala možnost alespoň jejich návratnosti". Uvedené závěry vztáhnul Ústavní soud též na určování výše úhrad za zdravotní péči. Je-li výše úhrady za zdravotní péči stanovena soudem z důvodu absence právní úpravy, byť analogickým použitím předpisu nejbližšího (zde úhradové vyhlášky pro rok 2012), stále platí, že je možno tuto cenu stanovit též s ohledem na prokázané nutně vynaložené náklady tak, aby byla umožněna jejich návratnost v zájmu dodržení čl. 26 odst. 1 Listiny. Tuto výši nutně vynaložených nákladů musí žalobce, potažmo stěžovatel tvrdit a prokázat.
Názor stěžovatelky, že péče má být hrazena právě za tu cenu, kterou vykáže pojišťovně poskytovatel péče, není udržitelný v situaci, kdy se poskytovatel péče a pojišťovna pro daný rok na ceně plnění nedohodly a fakturovaná částka tak nevychází ani z dohody, ani z obecně závazného předpisu.
Jinak řečeno, nárok poskytovatele zdravotní péče, má-li být před obecnými soudy, resp. následně v řízení o ústavní stížnosti úspěšný, musí být z hlediska závěrů Ústavního soudu uvedených v nálezech Pl. ÚS 3/2000 a Pl. ÚS 19/13 opřen o tvrzení a prokázání těch předpokladů, na kterých Ústavní soud staví možnou protiústavnost cenové regulace. To se týká jak případů cenové regulace dané přímou aplikovatelností konkrétního právního předpisu (úhradové vyhlášky), tak aplikací analogickou při snaze určit obvyklou cenu plnění z důvodu absence cenového ujednání ohledně výše úhrad zdravotní péče.
VIII. Závěr
Závěrem lze shrnout, že obecné soudy se nedopustí protiústavního postupu, pokud při stanovení výše úhrad za zdravotní péči v pobytových zařízeních sociálních služeb pro rok 2012 použijí analogicky způsob výpočtu dle úhradové vyhlášky pro rok 2012. Jde o jednu z možností jak určit obvyklou cenu plnění, která se v daném segmentu služeb v příslušném roce uplatňuje. Je-li v jiných (obdobných) situacích pro tyto účely vytvořen státem nástroj, kterým je cena plnění určena (tj. úhradová vyhláška), nejeví se jako nemožné využít analogicky tento nástroj pro učení ceny i ve vztahu, které je v mnoha ohledech obdobný vztahům, pro které stát uvedený nástroj v podobě podzákonného právního předpisu zvolil, zvláště pak je-li veškerá zdravotní péče hrazena ze stejného zdroje finančních prostředků, a to z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Tyto prostředky jsou účelově vázány dle čl. 31 Listiny právě na krytí nákladů zdravotní péče, tudíž legitimním cílem uvedeného postupu je snaha o spravedlivou či alespoň rozumnou distribuci (z povahy věci omezených) veřejných prostředků v oblasti zdravotnictví.
Hledat spravedlivé řešení určení ceny poskytnuté zdravotní péče v situaci, kdy se pojišťovna a poskytovatel péče na této ceně nedohodnou, přičemž jsou zároveň služby hrazeny z veřejných prostředků (zdravotního pojištění), je v prvé řadě věcí obecných soudů. Z pohledu ústavních záruk základních práv a svobod nelze konstruovat jediný možný ústavně konformní způsob určení ceny plnění. Ústavním limitem či nepodkročitelným prahem soudní úvahy určující cenu zdravotní péče jsou však ústavní záruky plynoucí z čl. 26 odst. 1 Listiny, resp. z nálezů Ústavní soudu Pl. ÚS 3/2000 a Pl. ÚS 19/13.
Nárok na uhrazení ceny zdravotní péče příspěvkovým organizacím na základě argumentu porušení čl. 26 odst. 1 Listiny předpokládá, že v řízení před obecným soudem musí být tvrzeno a prokázáno, že výše úhrad ze strany zdravotní pojišťovny znemožňuje poskytovateli péče (při absenci jiných možných zdrojů financování) pokrytí nezbytných nákladů na tuto péči.
Nelze a priori vyloučit i jinou možnost hledání spravedlivé rovnováhy při určení ceny poskytnutého plnění, zároveň však nelze souhlasit s tím, že by řešení spočívající v analogickém použití pravidel dle přílohy č. 1, části B, bodu 2, písm. b) úhradové vyhlášky pro rok 2012, bylo při poskytování zdravotní péče zařízeními sociálních služeb principiálně nemožné, resp. bez dalšího porušující ústavně zaručená práva stěžovatelky.
S ohledem na výše uvedené Ústavní soud ústavní stížnost podle ustanovení § 82 odst. 1 zákona o Ústavním soudu zamítl, neboť napadeným rozhodnutím nedošlo k porušení ústavně zaručených práv stěžovatelky.
Poučení: Proti rozhodnutí Ústavního soudu se nelze odvolat.
Autor: US