// Profipravo.cz / Pojistná smlouva 11.12.2017
Oceňovací tabulky jako součást pojistné smlouvy
Nelze přisvědčit názoru, že při výkladu ustanovení § 4 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě lze za použití argumentu a contrario dospět k závěru, že v pojistné smlouvě nevyjmenované dokumenty nemohou být její součástí. Skutečnost, že smlouva vyjmenovává dokumenty a listiny, které výslovně činí svou součástí, totiž neznamená, že by vedle těchto ve smlouvě vyjmenovaných dokumentů a listin nemohly být její součástí též další dokumenty a listiny, a to v rozsahu, ve kterém na ně smlouva odkazuje. Těmi jsou v poměrech nyní souzené věci oceňovací tabulky.
Jsou-li oceňovací tabulky součástí pojistné smlouvy, platí i ve vztahu k nim povinnost pojistitele seznámit s nimi pojistníka, která vyplývá z § 4 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě a kterou pojistitel splní tím, že je před uzavřením pojistné smlouvy pojistníkovi předloží, nebo tím, že uvede místo, kde se s nimi může pojistník seznámit. V nyní projednávané věci pojistník podpisem pojistné smlouvy přijal druhý způsob splnění této povinnosti a nic mu nebránilo, aby se s oceňovacími tabulkami seznámil.
podle rozsudku Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 32 Cdo 787/2017, ze dne 16. 10. 2017
Dotčené předpisy: § 4 odst. 4 zák. č. 37/2004 Sb. ve znění do 31. 3. 2012
Kategorie: pojistná smlouva; zdroj: www.nsoud.cz
Z odůvodnění:
Žalobce se podanou žalobou domáhal zaplacení žalované částky z titulu dlužného pojistného plnění. Dne 26. 5. 2013 utrpěl žalobce úraz levé horní končetiny, se kterým se léčil od 26. 5. 2013 do 28. 6.2013, tedy 34 dnů, avšak žalovaná mu zaplatila pojistné plnění pouze za 14 dnů léčby s odkazem na tzv. oceňovací tabulky.
Obvodní soud pro Prahu 8 rozsudkem ze dne 5. 5. 2016, č. j. 29 C 7/2014-155, ve znění opravného usnesení ze dne 21. 7. 2016, č. j. 29 C 7/2014-161, žalobu zamítl (výrok I.) a rozhodl o nákladech řízení (výroky II. a III.).
Podle skutkových zjištění soudu prvního stupně účastníci uzavřeli dne 11. 10. 2010 pojistnou smlouvu PESRPEKTIVA 7 BN ve znění jejího dodatku s účinností od 1. 4. 2011, jejíž nedílnou součástí jsou Informace pro zájemce o pojištění osob IO/2010, Informace k investičnímu životnímu pojištění PESRPEKTIVA I-BN-10/01, Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob O-901-10/01 (dále jen „VPP“), Zvláštní pojistné podmínky pro investiční životní pojištění PESRPEKTIVA O-963 10/01, Zvláštní pojistné podmínky pro úrazové pojištění O-923-10/01 (dále jen „ZPP“), Zvláštní pojistné podmínky pro doplňková pojištění pro případ pracovní neschopnosti nebo pobytu v nemocnici O-923-10/01, Dodatkové pojistné podmínky pro pojištění pro případ vážných onemocnění O-953-10/01, Dodatkové pojistné podmínky pro pojištění pro případ invalidity O-954-10/01 a Dodatkové pojistné podmínky pro pojištění pro případ zajištění zdravotní péče O-934-10/01. Podle článku XVII. písm. 1, VPP jsou oceňovací tabulky definovány jako tabulky zpracované pojistitelem, podle nichž pojistitel stanoví výši pojistného plnění z úrazového pojištění a pojištění pro případ pracovní neschopnosti. Do oceňovacích tabulek mohou pojistník a pojištěný nahlížet na každém obchodním místě pojistitele. Podle článku III. odst. 2 věty první a druhé ZPP je pojistitel v případě pojistné události povinen poskytnout pojistné plnění v rozsahu stanoveném pojistnou smlouvou. Výši pojistného plnění pojistitel určí podle zásad uvedených v článku V. až VII. a podle oceňovacích tabulek pojistitele pro likvidaci pojistných událostí z úrazového pojištění platných ke dni, kdy bylo pojistiteli doručeno oznámení pojistné události.
Podle článku XI. písm. a) věty před středníkem ZPP se pro účely úrazového pojištění rozumí dobou léčení úrazu skutečná doba léčení tělesného poškození způsobeného úrazem podle doloženého rozhodnutí lékaře, nejdéle však doba stanovená počtem dnů v příslušné oceňovací tabulce. Podle článku XXV. odst. 1 věty druhé ZPP, dojde-li k úrazu pojištěného, vyplatí pojistitel z pojištění pro případ tělesného poškození způsobeného úrazem pojistné plnění ve výši procentního podílu z pojistné částky stanoveného pro příslušné tělesné poškození podle příslušné oceňovací tabulky, nebo jako součin sjednané pojistné částky pro jeden den a počtu dnů doby léčení úrazu, a to podle toho, co bylo sjednáno v pojistné smlouvě. Podle oceňovací tabulky pro pojistné plnění za tělesné poškození způsobené úrazem ve formě denního odškodného je pro položku 219 - podvrtnutí základních nebo mezičlánkových kloubů prstů jedné ruky (jednoho prstu) - stanovena doba léčení do 14 dnů. Částka denního odškodného byla v pojistné smlouvě stanovena jako pevná a byla sjednána individuálně (ve výši 3000 Kč za den).
Soud prvního stupně dospěl k závěru, že způsob určení výše pojistného plnění odkazem na oceňovací tabulky byl sjednán platně a v souladu s § 4 odst. 4 a 5 zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě, ve znění účinném do 31. 3. 2012. Pojistná smlouva obsahuje prohlášení pojistníka, že byl před uzavřením pojistné smlouvy seznámen s informacemi pro zájemce o pojištění osob a s dalšími dokumenty uvedenými v sekci dokumenty k pojistné smlouvě, které tvoří její nedílnou součást, a rovněž, že je převzal v písemné podobě. Jestliže byl tedy žalobce seznámen s dokumenty k pojistné smlouvě, pak byl podle soudu prvního stupně seznámen i s oceňovacími tabulkami, na které řada dokumentů k pojistné smlouvě výslovně odkazuje, přičemž to, že žalobci nebyly oceňovací tabulky předány v listinné podobě, není rozhodné a neznamená to, že s nimi nebyl řádně seznámen.
Proti rozsudku soudu prvního stupně podal žalobce odvolání.
Městský soud v Praze v záhlaví označeným rozsudkem potvrdil rozsudek soudu prvního stupně (výrok I.) a rozhodl o nákladech odvolacího řízení (výrok II.).
Odvolací soud vyšel ze skutkových zjištění soudu prvního stupně a ve shodě s ním dospěl k závěru, že způsob určení výše pojistného plnění odkazem na oceňovací tabulky byl sjednán platně a v souladu s § 4 odst. 4 a 5 zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě, ve znění účinném do 31. 3. 2012. Okolnost, že žalovaná nepřipojila ke smlouvě rovněž oceňovací tabulky v listinné podobě, podle odvolacího soudu neznamená, že by si strany dohodly způsob výpočtu výše pojistného plnění jinak, než jak je uvedeno v pojistné smlouvě, popřípadě, že by si dohodly způsob výpočtu pouze v závislosti na trvání doby léčení potvrzené ošetřujícím lékařem pojištěného. Smluvní strany si ujednaly, že oceňovací tabulky jsou k nahlédnutí ve všech obchodních místech pojistitele. Podpisem pojistné smlouvy žalobce s tímto způsobem zpřístupnění souhlasil.
Soud prvního stupně podle odvolacího soudu ve svém rozhodnutí rovněž správně odkázal na usnesení Ústavního soudu ze dne 30. 11. 2011, sp. zn. III. ÚS 3079/11, jímž byla odmítnuta ústavní stížnost proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 15. 6. 2011, č. j. 18 Co 192/2011-49, v němž Městský soud v Praze řešil totožnou otázku, jaká byla řešena i v nyní projednávané věci.
Rozsudek odvolacího soudu napadl žalobce dovoláním, jehož přípustnost opírá o § 237 občanského soudního řádu (dále též jen „o. s. ř.“), maje za to, že napadené rozhodnutí spočívá na nesprávném právním posouzení věci.
Dovolatel namítá, že odvolací soud nesprávně posoudil v rozhodovací praxi dovolacího soudu dosud neřešenou otázku, zda se oceňovací tabulky staly součástí pojistné smlouvy. Pojistná smlouva neobsahuje ujednání o tom, že její nedílnou součást tvoří i oceňovací tabulky, na něž je odkazováno v pojistných podmínkách. Dovolatel odkazuje na dikci § 4 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě ve znění účinném do 31. 3. 2012 a nesouhlasí se závěrem odvolacího soudu, podle něhož okolnost, že pojistná smlouva neobsahuje odkaz na oceňovací tabulky a že tyto tabulky nebyly dovolateli fyzicky předány, neznamená, že s nimi nebyl seznámen. Výklad, podle něhož se oceňovací tabulky stávají součástí pojistné smlouvy pouze na základě odkazu na jejich dostupnost na obchodních místech žalované, považuje dovolatel za nesprávný, neboť mu jako slabší smluvní straně neumožňoval učinit rozhodnutí, zda pojistné plnění omezené oceňovacími tabulkami je pro něj akceptovatelné.
Podle dovolatele se nyní souzená věc shoduje v podstatných znacích s věcí projednávanou Obvodním soudem pro Prahu 8 pod sp. zn. 22 C 374/2013, v níž soud prvního stupně dospěl k opačnému závěru než v nyní projednávané věci, a jeho rozhodnutí bylo následně odvolacím soudem potvrzeno. Dovolatel má za to, že na základě § 13 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále jen „o. z.“) mohl důvodně očekávat, že v nyní projednávané věci bude rozhodnuto obdobně jako ve věci jím odkazované. Soud prvního stupně i soud odvolací však jeho argumentaci ignorovaly a pouze mechanicky převzaly závěry vyslovené v usnesení Ústavního soudu ze dne 30. 11. 2011, sp. zn. III. ÚS 3079/11, aniž by zohlednily rozdílné aspekty nyní souzené věci a věci, v níž rozhodl Ústavní soud citovaným usnesením. Rozhodnutí odvolacího soudu je proto podle dovolatele nepřezkoumatelné.
Dovolatel rovněž namítá, že odvolací soud nesprávně aplikoval § 35 odst. 2 obč. zák namísto § 55 odst. 3 obč. zák., nahrazoval projev vůle dovolatele a postupoval v rozporu se závěry vyjádřenými v rozsudku Nejvyššího soudu ze dne 22. 2. 2011, sp. zn. 33 Cdo 4930/2008. Odvolací soud rovněž nepřihlédl k zásadě, že ve smlouvě použitý pojem připouštějící různý výklad, má být v pochybnostech vykládán k tíži strany, která jej jako první použila.
Dovolatel navrhl, aby dovolací soud zrušil rozsudek odvolacího soudu i rozsudek soudu prvního stupně a věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení.
Nejvyšší soud projednal dovolání a rozhodl o něm – v souladu s bodem 2. čl. II přechodných ustanovení části první zákona č. 293/2013 Sb., kterým se mění zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony – podle zákona č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád ve znění účinném od 1. 1. 2014.
Podle § 237 o. s. ř. není-li stanoveno jinak, je dovolání přípustné proti každému rozhodnutí odvolacího soudu, kterým se odvolací řízení končí, jestliže napadené rozhodnutí závisí na vyřešení otázky hmotného nebo procesního práva, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu nebo která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla vyřešena nebo je dovolacím soudem rozhodována rozdílně anebo má-li být dovolacím soudem vyřešená právní otázka posouzena jinak.
Podle § 241a odst. 1 o. s. ř. lze dovolání podat pouze z důvodu, že rozhodnutí odvolacího soudu spočívá na nesprávném právním posouzení věci.
Podle § 241a odst. 2 o. s. ř. v dovolání musí být vedle obecných náležitostí (§ 42 odst. 4) uvedeno, proti kterému rozhodnutí směřuje, v jakém rozsahu se rozhodnutí napadá, vymezení důvodu dovolání, v čem dovolatel spatřuje splnění předpokladů přípustnosti dovolání (§ 237 až 238a) a čeho se dovolatel domáhá (dovolací návrh).
Dovolatel sice v dovolání uvádí, že napadá rozhodnutí odvolacího soudu v celém rozsahu, z obsahu dovolání se však podává, že směřuje toliko proti té části rozhodnutí odvolacího soudu, jíž byl potvrzen zamítavý rozsudek soudu prvního stupně ve věci samé.
Dovolání je přípustné podle § 237 o. s. ř., neboť otázka řešená napadeným rozsudkem, zda oceňovací tabulky, na něž při stanovení rozsahu pojistného plnění odkazují pojistné podmínky, jsou součástí pojistné smlouvy, nebyla dovolacím soudem doposud řešena.
Nejvyšší soud přezkoumal rozhodnutí odvolacího soudu v napadeném rozsahu (srov. § 242 odst. 1 o. s. ř.), jsa vázán uplatněným dovolacím důvodem včetně toho, jak jej dovolatel obsahově vymezil (srov. § 242 odst. 3 větu první o. s. ř.). Nejvyšší soud se proto zabýval správností právního posouzení věci zpochybňovaného dovolatelem (dovolací důvod dle § 241a odst. 1 o. s. ř.).
Podle § 4 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě, v rozhodném znění, součástí pojistné smlouvy jsou pojistné podmínky vydané pojistitelem, nejsou-li uvedeny přímo v pojistné smlouvě. Pojistník s nimi musí být před uzavřením pojistné smlouvy prokazatelně seznámen, s výjimkou § 23 odst. 4, a bez jeho souhlasu nelze tyto pojistné podmínky měnit.
Dovolateli nelze přisvědčit, že při výkladu citovaného ustanovení zákona o pojistné smlouvě lze za použití argumentu a contrario dospět k závěru, že v pojistné smlouvě nevyjmenované dokumenty nemohou být její součástí. Skutečnost, že smlouva vyjmenovává dokumenty a listiny, které výslovně činí svou součástí, totiž neznamená, že by vedle těchto ve smlouvě vyjmenovaných dokumentů a listin nemohly být její součástí též další dokumenty a listiny, a to v rozsahu, ve kterém na ně smlouva odkazuje. Těmi jsou v poměrech nyní souzené věci oceňovací tabulky. Jsou-li oceňovací tabulky součástí pojistné smlouvy, platí i ve vztahu k nim povinnost pojistitele seznámit s nimi pojistníka, která vyplývá z § 4 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě a kterou pojistitel splní tím, že je před uzavřením pojistné smlouvy pojistníkovi předloží, nebo tím, že uvede místo, kde se s nimi může pojistník seznámit. V nyní projednávané věci dovolatel jako pojistník podpisem pojistné smlouvy přijal druhý způsob splnění této povinnosti a nic mu nebránilo, aby se s oceňovacími tabulkami seznámil (dovolatel nikdy netvrdil, že by mu oceňovací tabulky byly před podepsáním smlouvy objektivně nepřístupné).
Námitka nepřezkoumatelnosti dovoláním napadeného rozsudku není důvodná. Odvolací soud v odůvodnění svého rozhodnutí srozumitelně vysvětlil, z jakého skutkového stavu vycházel, jaké právní normy na něj aplikoval a proč neshledal žalobu po právu. Odůvodnění svého rozhodnutí pak odvolací soud ještě doplnil odkazem na již citované usnesení Ústavního soudu ze dne 30. 11. 2011, sp. zn. III. ÚS 3079/11. Namítá-li dovolatel v této souvislosti, že odvolací soud nezohlednil rozdílné aspekty nyní souzené věci a věci, v níž Ústavní soud rozhodl citovaným usnesením, neuvádí, co konkrétně podle něj odvolací soud při svém rozhodování pominul a proč považuje odkaz na toto rozhodnutí Ústavního soudu za nepřípadný.
Nedůvodnou je rovněž námitka, že odvolací soud neaplikoval § 55 odst. 3 obč. zák. a nahrazoval projev vůle dovolatele. Dovolatel přehlíží, že smluvní ujednání ohledně výše pojistného plnění, resp. způsobu jeho určení je jednoznačné, srozumitelné a určité, pro aplikaci výkladového pravidla obsaženého v § 55 odst. 3 obč. zák. tudíž nebyly v poměrech nyní projednávané věci dány žádné důvody.
Nejvyšší soud uzavřel, že dovolateli se v rámci uplatněného dovolacího důvodu nesprávného právního posouzení věci nepodařilo zpochybnit právní závěr odvolacího soudu. Proto, aniž nařizoval jednání (§ 243a odst. 1 věta první o. s. ř.), dovolání podle § 243d písm. a) o. s. ř. pro nedůvodnost zamítl.
Výrok o náhradě nákladů dovolacího řízení se opírá o § 243c odst. 3, § 224 odst. 1 a § 142 odst. 1 o. s. ř., když dovolání žalobce bylo zamítnuto a žalované podle obsahu spisu v dovolacím řízení žádné prokazatelné náklady nevznikly.
Proti tomuto rozhodnutí není přípustný opravný prostředek.
Autor: -mha-