// Profipravo.cz / Občanskoprávní shrnutí 06.02.2017
Právo zdravotní pojišťovny na náhradu nákladů dle § 55 zák. č. 48/1997 Sb.
Zdravotní pojišťovna nemá nárok na náhradu nákladů za hrazené (zdravotní) služby, které byly sice vynaloženy zdravotní pojišťovnou na péči o jejího pojištěnce, avšak nebyly zapříčiněny jednáním třetí osoby, neboť s takovou skutečností zákon její nárok vůči třetím osobám nespojuje. Znamená to, že třetí osoba odpovídá pojišťovně pouze v tom rozsahu, v jakém její zaviněné protiprávní jednání je v příčinné souvislosti s náklady vynaloženými na ošetření a léčení pojištěnce, jakožto následků jejího jednání.
Z hlediska naplnění příčinné souvislosti, jako jednoho z předpokladů práva zdravotní pojišťovny na náhradu škody podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, nestačí pouhé připuštění možnosti vzniku škody v důsledku protiprávního jednání třetí osoby, nýbrž musí být tato příčinná souvislost postavena najisto. Protiprávní jednání třetí osoby nemusí být jedinou příčinou vzniku škody; postačí, jde-li o jednu z příčin, avšak příčinu důležitou, podstatnou a značnou.
Vztah příčinné souvislosti mezi vznikem škody a zaviněným protiprávním jednáním třetí osoby je vyloučen, jestliže škoda, spočívající ve vynaložených nákladech na léčení pojištěnce, byla způsobena výlučně zaviněním samotného pojištěnce.
Okolnost, že v posuzované věci poškozený pojištěnec sám podle svého uvážení nepoužil osobní ochranné pracovní prostředky pro práci ve výškách (jistící lano s podsedákem), ačkoliv je měl v daném okamžiku k dispozici, je právě tou jedinou důležitou, podstatnou a značnou příčinou, která vedla ke vzniku škody, jejíž náhrady se zdravotní pojišťovna v tomto řízení domáhá (a bez níž by ke vzniku této škody nedošlo), neboť z okolností, které vyšly v řízení najevo, je zřejmé, že, kdyby pojištěnec jistící lano použil, k pádu (a poškození zdraví) by nedošlo, a tedy škoda (náklady za léčení) by nevznikla tak, jak vznikla. Jde o výlučnou a samostatnou příčinu, která vyvolala vznik škody bez ohledu na to, zda zaměstnavatel zajistil, aby se pojištěnec jako jeho zaměstnanec před uzavřením pracovní smlouvy podrobil vstupní lékařské prohlídce, či nikoli.
podle rozsudku Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 21 Cdo 4323/2015, ze dne 21. 11. 2016
Dotčené předpisy: § 55 odst. 1 zák. č. 48/1997 Sb. ve znění do 31.03.2013
Kategorie: odpovědnost za škodu; zdroj: www.nsoud.cz
Z odůvodnění:
Žalobkyně se domáhala, aby byla žalovanému uložena povinnost zaplatit jí částku 166.886,- Kč s 8% úrokem z prodlení od 28.8.2013 do zaplacení. Žalobu odůvodnila tím, že na základě sdělení Oblastního inspektorátu práce pro Jihočeský kraj a Vysočinu ze dne 4.6.2012 č.j. 10188/5.42/12 „nesplnil žalovaný (jako zaměstnavatel) povinnost stanovenou mu § 104 odst. 4 zákona č. 262/2000 Sb., když nesplnění této povinnosti bylo v příčinné souvislosti s pracovním úrazem jeho zaměstnance pana J. K.“. V návaznosti na to žalobkyně uhradila náklady na léčení jmenovaného zaměstnance, „které je ve smyslu § 55 zák. č. 48/97 Sb. oprávněna od povinných vymáhat“.
Okresní soud v Českém Krumlově rozsudkem ze dne 20.1.2014 č.j. 9 C 319/2013-39 žalobě vyhověl a rozhodl, že žalovaný je povinen zaplatit žalobkyni na náhradě nákladů řízení 6.808,- Kč. Vycházel ze zjištění, že žalovaný byl zaměstnavatelem J. K., který pro něj vykonával práci tesaře, byl řádně proškolen o bezpečnosti práce a byly mu poskytnuty osobní ochranné pracovní prostředky. Dne 24.10.2011 poté, co dopravil J. K. a jeho kolegu M. F. na pracoviště – stavbu rodinného domu v obci F., však žalovaný používání těchto ochranných prostředků nekontroloval a na konci pracovní doby J. K. utrpěl úraz, když mu při chůzi po pozednici ujela noha a spadl ze střechy z výšky zhruba 8,5 metru. Léčení úrazu si vyžádalo náklady ve výši žalované částky. Protože „podle § 135 o.s.ř. je soud vázán příkazem Oblastního inspektorátu práce pro Jihočeský kraj a Vysočinu, který rozhodnul o tom, že žalovaný neplnil povinnost kontrolovat užívání osobních ochranných pracovních prostředků uloženou zaměstnavatelům § 104 odst. 4 zák. práce“, dospěl soud prvního stupně k závěru, že „žalobkyně tak má podle § 55 zákona č. 48/1997 Sb. nárok na náklady vynaložené na léčení J. K.“.
K odvolání žalovaného Krajský soud v Českých Budějovicích usnesením ze dne 29.5.2014 č.j. 22 Co 808/2014-55 rozsudek soudu prvního stupně zrušil a věc vrátil tomuto soudu k dalšímu řízení. Zdůraznil, že v dané věci je soud sice vázán rozhodnutím (příkazem) Oblastního inspektorátu práce pro Jihočeský kraj a Vysočinu ze dne 19.1.2012 č. j. 9811/5.40/11/14.3 o tom, že se žalovaný dopustil správního deliktu (tím, že nekontroloval používání ochranných pracovních prostředků), avšak „uvedené nemusí bez dalšího znamenat, že pouze a jen jednání žalovaného, jež naplnilo skutkovou podstatu správního deliktu bylo příčinou vzniku úrazu J. K.“, když „je zřejmé, že dle ust. § 55 odst. 1 zák. č. 48/1997 Sb. náleží zdravotní pojišťovně právo na náhradu těch nákladů za hrazené služby, které vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání této třetí osoby vůči pojištěnci“. Musí tedy – jak dále uvedl – existovat příčinná souvislost mezi zaviněným protiprávním jednáním třetí osoby a vznikem nákladů pojištěnce zdravotní pojišťovny, avšak „nemusí existovat výlučně jediná příčina“, když konkrétně v dané věci od samého počátku řízení žalovaný namítá, že příčinou úrazu J. K. (a tudíž příčinou vzniku nákladů za hrazené služby), bylo protiprávní jednání samotného poškozeného, který v době úrazu nepoužil ochranné pracovní prostředky, ačkoli mu byly poskytnuty. Soudu prvního stupně proto uložil, aby uplatněný nárok „zvážil ze všech pohledů, které do řízení vnesli oba účastníci“, čímž je „míněno mimo jiné i tvrzení žalobkyně o dalším porušení právní povinnosti žalovaným, když nezajistil pro J. K. vstupní lékařkou prohlídku“.
Okresní soud v Českém Krumlově po doplnění řízení rozsudkem ze dne 7.11.2014 č. j. 9 C 319/2013-78 žalobu zamítl a rozhodl, že „žalobkyně není povinna zaplatit žalovanému náklady řízení“. Vycházel ze zjištění, že poškozený J. K. bez vstupní lékařské prohlídky pracoval u žalovaného na základě pracovní smlouvy jako tesař, že „absolvoval školení a přezkoušení zaměstnanců z předpisů BOZP“, že mu byly poskytnuty osobní ochranné pracovní prostředky (pracovní oděv, obuv, helma, rukavice, tesařské kladivo a kapsa, bezpečnostní úvaz) a že byl průběžně ze strany žalovaného kontrolován. Podle protokolu Oblastního inspektorátu práce pro Jihočeský kraj a Vysočinu ze dne 5.12.2011 č.j. 26/8956/5.32/11/15.2 o kontrole žalovaného, provedené v souvislosti úrazem J. K., poškozený J. K. „podle své vlastní výpovědi pomůcky osobního jištění z vlastní vůle nepoužil“. Příkazem téhož oblastního inspektorátu ze dne 19.1.2012 č. j. 9811/5.40/11/14.3 byla žalovanému uložena pokuta za správní delikt, kterého se dopustil tím, že u svých zaměstnanců nekontroloval užívání poskytnutých osobních ochranných pracovních prostředků. S poukazem na ustanovení § 55 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. soud prvního stupně „hodnotil, zda se žalovaný jako třetí osoba dopustil protiprávního jednání vůči pojištěnci žalobkyně, v jehož důsledku žalobkyně vynaložila náklady na hrazené služby J. K.“. Zdůraznil přitom, že podle judikatury dovolacího soudu „třetí osoba odpovídá pojišťovně pouze v tom rozsahu, v jakém její zaviněné protiprávní jednání je v příčinné souvislosti s náklady vynaloženými na ošetření a léčení pojištěnce; v rozsahu, v němž se na vzniku těchto nákladů podílely jiné okolnosti nebo v jakém byl způsoben spoluzaviněním pojištěnce, neodpovídá“. Připustil, že soud je sice podle ustanovení § 135 o.s.ř. vázán závěrem oblastního inspektorátu, avšak podle názoru soudu prvního stupně „žalovaný také porušil § 32 zák. práce tím, že J. K. neměl před nástupem do zaměstnání u žalovaného zajištěnou vstupní lékařskou prohlídku, tedy se dopustil protiprávního jednání, jak to vyžaduje § 55 odst. 1 zák. č. 48/1997 Sb.“. Uvedené protiprávní jednání však „není v příčinné souvislosti se vznikem nákladů vynaložených na ošetření a léčení pojištěnce“, neboť „z dokazování vyplynulo, že výlučnou vinu na vzniku zranění a nákladů spojených s jeho zraněním nese sám J. K.“. Protože za tohoto stavu „se na vzniku nákladů podílelo výlučně zavinění pojištěnce“, soud prvního stupně uzavřel, že „žalovaný za škodu podle § 55 zák. č. 48/1997 Sb. neodpovídá“ a že proto uplatněný nárok žalobkyně není opodstatněný.
K odvolání žalobkyně Krajský soud v Českých Budějovicích rozsudkem ze dne 10.3.2015 č.j. 7 Co 241/2015-96 rozsudek soudu prvního stupně potvrdil a rozhodl, že „žalovaný nemá právo na náhradu nákladů odvolacího řízení“. Odvolací soud opětovně zdůraznil, že podle ustanovení § 55 zákona č. 48/1997 Sb. má příslušná zdravotní pojišťovna (žalobkyně) právo na náhradu nákladů za hrazené služby tehdy, jde-li o náklady, které vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání třetí osoby vůči pojištěnci, tudíž musí existovat příčinná souvislost mezi zaviněným protiprávním jednáním třetí osoby a vznikem nákladů pojištěnce zdravotní pojišťovny, když ale nemusí existovat výlučně jediná příčina. Žalobkyně setrvala na svém názoru, že náklady na hrazené služby poskytnuté jejímu pojištěnci J. K. vynaložila v přímém důsledku porušení povinnosti žalovaného zajistit pro své zaměstnance, tudíž i pro poškozeného J. K., vstupní lékařskou prohlídku. Odvolací soud se „ztotožňuje“ se závěrem soudu prvního stupně, který „takovou příčinnou souvislost neshledal“. Vycházel přitom z názoru, že „příčinná souvislost bývá definována tak, že mezi protiprávním úkonem a škodou musí existovat kauzální vztah příčiny a následku“, jenž je dán tehdy, jestliže „škoda podle obecné povahy, obvyklého chodu věcí a zkušeností je adekvátním důsledkem protiprávního úkonu“, případně tehdy, jestliže „bez protiprávního jednání by daný škodlivý následek nenastal nebo nenastal tak, jak nastal“. Uvedené „analogicky aplikováno na posuzovanou věc“ znamená, že „nelze dovodit“, že prokázané protiprávní jednání žalovaného, spočívající v nezajištění vstupní lékařské prohlídky pro poškozeného J. K. (resp. připuštění jmenovaného k výkonu práce bez posouzení jeho zdravotní způsobilosti) „byly bezprostřední příčinou vzniku úrazu poškozeného J. K., potažmo vzniku nákladů žalobkyně na jeho léčení“. Tím ovšem – jak odvolací soud dále uvedl – „není řečeno, že se žalovaný nedopustil porušení povinností, jež mu ukládal zákoník práce“; toto porušení „by nepochybně mělo svůj dopad na posuzování odpovědnosti žalovaného za pracovní úraz poškozeného dle zákoníku práce“, avšak „tyto dopady se bez dalšího netýkají a nelze je bez dalšího spojovat s předpoklady, za nichž vzniká žalobkyni právo dle ust. § 55 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. na náhradu nákladů za péči hrazenou ze zdravotního pojištění“. Odvolací soud proto napadený rozsudek soudu prvního stupně „jako věcně správný“ potvrdil.
Proti tomuto rozsudku odvolacího soudu podala žalobkyně dovolání. Podle jejího názoru „napadené rozhodnutí závisí na vyřešení otázky hmotného práva, která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla řešena“, a to, zda „existuje příčinná souvislost mezi nesplněním povinnosti zaměstnavatele zajistit pro svého zaměstnance vstupní lékařskou prohlídku a vznikem škody způsobené vynaložením nákladů, které žalobkyně uhradila na léčení zaměstnance poškozeného v důsledku úrazu“. Dovolatelka vytkla odvolacímu soudu, že ve shodě se soudem prvního stupně takovou příčinnou souvislost neshledal, ačkoliv dovodil, že se žalovaný nezajištěním vstupní lékařské prohlídky dopustil porušení ustanovení § 32 zák. práce. Zdůraznila, že „smyslem a cílem pracovnělékařských služeb je v zásadě snaha o předcházení jakéhokoli poškození zdraví zaměstnance, ke kterému by mohlo dojít vlivem výkonu práce“, a poukázala na judikaturu dovolacího soudu, podle které „vždy platí, že zaměstnavatel může zaměstnanci přidělovat jen takovou práci, která odpovídá jeho zdravotní způsobilosti“. V případě osoby ucházející se o zaměstnání – jak dále uvedla - je zaměstnavatel povinen podle ustanovení § 59 odst. 1 písm. b) zákona č. 373/2011 Sb. zajistit vstupní lékařskou prohlídku vždy před uzavřením pracovního poměru, „přičemž platí, že osoba ucházející se o zaměstnání se považuje za zdravotně nezpůsobilou k výkonu práce, k níž má být zařazena, pokud se nepodrobí vstupní lékařské prohlídce“. Žalobkyně se proto domnívá, že za situace, kdy žalovaný nezajistil pro poškozeného zaměstnance vstupní lékařskou prohlídku, „neměl ve smyslu ust. § 103 odst. 1 písm. a) zák. práce vůbec připustit, aby zaměstnanec vykonával práce, jejichž náročnost neodpovídá jeho schopnostem a zdravotní způsobilosti“. Vyjádřila přesvědčení, že v posuzované věci „právě ta okolnost, že žalovaný nezajistil pro svého zaměstnance vstupní lékařskou prohlídku, je v příčinné souvislosti se vznikem pracovního úrazu, když bez lékařské prohlídky nebyl žalovaný oprávněn poškozeného zaměstnance připustit k výkonu práce, při níž k úrazu došlo“. Z tohoto důvodu „je příčinná souvislost s poškozením zdraví pádem z výšky dána, neboť pokud by žalovaný neuložil zaměstnanci pracovat na stavbě rodinného domu ve výšce, nemohl by si zaměstnanec způsobit zranění pádem z výšky, a je zde tedy vztah příčiny a následku“. Žalobkyně navrhla, aby dovolací soud rozsudky soudů obou stupňů zrušil a aby věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení.
Nejvyšší soud České republiky jako soud dovolací (§ 10a občanského soudního řádu) věc projednal podle zákona č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění účinném do 31.12.2013 (dále jen „o.s.ř.“), neboť řízení v projednávané věci bylo zahájeno přede dnem 1.1.2014 (srov. čl. II bod 2 zákona č. 293/2013 Sb., kterým se mění zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony). Po zjištění, že dovolání proti pravomocnému rozsudku odvolacího soudu bylo podáno oprávněnou osobou (účastníkem řízení) ve lhůtě uvedené v ustanovení § 240 odst. 1 o.s.ř, se nejprve zabýval otázkou přípustnosti dovolání.
Dovoláním lze napadnout pravomocná rozhodnutí odvolacího soudu, pokud to zákon připouští (§ 236 odst. 1 o.s.ř.).
Není-li stanoveno jinak, je dovolání přípustné proti každému rozhodnutí odvolacího soudu, kterým se odvolací řízení končí, jestliže napadené rozhodnutí závisí na vyřešení otázky hmotného nebo procesního práva, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu nebo která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla vyřešena nebo je dovolacím soudem rozhodována rozdílně anebo má-li být dovolacím soudem vyřešená právní otázka posouzena jinak (§ 237 o.s.ř.).
Z hlediska skutkového stavu bylo v projednávané věci zjištěno (správnost skutkových zjištění soudů přezkumu dovolacího soudu – jak vyplývá z ustanovení § 241a odst. 1 a § 242 odst. 3 věty první o.s.ř. - nepodléhá), že pojištěnec žalobkyně J. K. pracoval u žalovaného na základě pracovní smlouvy ze dne 1.6.2011 na dobu určitou do 31.12.2011 jako tesař na stavbách určených žalovaným. Předtím, rovněž pro potřeby žalovaného, absolvoval J. K. dne 10.2.2010 periodické odborné školení, včetně ověření znalostí testem, z předpisů bezpečnosti a ochrany zdraví při práci se zaměřením na práci ve výškách a nad volnou hloubkou, a po nástupu do zaměstnání dne 3.6.2011 základní proškolení o bezpečnosti a zdraví při práci, kde byl mj. poučen o povinnosti „při opravách střech bez lešení používat prostředky osobního jištění a být jištěn druhou osobou“. Pro výkon práce mu byly poskytnuty osobní ochranné pracovní prostředky – pracovní oděv, pracovní obuv, helma, pracovní rukavice, tesařské kladivo a tesařská kapsa. Dne 24.10.2011 prováděl J. K. se spoluzaměstnancem M. F. tesařské práce na dřevěném krovu na střeše rozestavěného rodinného domu v obci F., kam je před začátkem pracovní doby dopravil žalovaný; pro výkon práce měl k dispozici jistící lano s postrojem a byl žalovaným poučen o povinnosti ho používat. Na konci pracovní doby ve 13.55 hodin utrpěl J. K. pracovní úraz - poškození zdraví, když mu při chůzi po pozednici uklouzla noha na dřevě a propadl se až na podlahu domu z výšky cca 8,5 m; jistící lano s vlastní vůle nepoužil, neboť – jak ve své výpovědi uvedl – „už uklízeli cajky (nářadí)“ a on „na střechu lezl jenom kvůli přibití jedné krokve“. Podle protokolu o kontrole ze dne 5.12.2011 č. j. 26/8956/5.32/11/15.2, provedené Oblastním inspektorátem práce pro Jihočeský kraj a Vysočinu v souvislosti s pracovním úrazem J. K., žalovaný porušil ustanovení § 104 odst. 4 zák. práce, jestliže u poškozeného J. K. v den úrazu nezkontroloval používání osobních ochranných pracovních prostředků, a ustanovení § 32 zák. práce, jestliže žalovaný nezajistil, aby se poškozený před uzavřením pracovní smlouvy podrobil vstupní lékařské prohlídce. Léčení úrazu J. K. si vyžádalo náklady za hrazené (zdravotní) služby z veřejného zdravotního pojištění ve výši 166.886,- Kč, které uhradila žalobkyně, u níž byl poškozený pojištěn. Žalobkyně se touto žalobou domáhá po žalovaném jejich náhrady, naposledy s odůvodněním, že „vznikly v příčinné souvislosti s nesplněním povinnosti žalovaného zajistit pro svého zaměstnance J. K. vstupní lékařskou prohlídku“.
Za tohoto skutkového stavu závisí napadený rozsudek odvolacího soudu ve věci samé mimo jiné na vyřešení právní otázky obsahu pojmu příčinné souvislosti jako jednoho z předpokladů práva zdravotní pojišťovny podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, na náhradu nákladů za výkony zdravotní péče, které vynaložila na léčení jejího pojištěnce. Vzhledem k tomu, že tato právní otázka dosud nebyla v rozhodování dovolacího soudu ve všech souvislostech vyřešena, dospěl Nejvyšší soud České republiky k závěru, že dovolání žalobkyně je podle ustanovení § 237 o.s.ř. přípustné.
Po přezkoumání rozsudku odvolacího soudu ve smyslu ustanovení § 242 o.s.ř., které provedl bez jednání (§ 243a odst. 1 věta prvá o.s.ř.), Nejvyšší soud České republiky dospěl k závěru, že dovolání není opodstatněné.
Podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (ve znění účinném do 31.3.2013) – dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“, příslušná zdravotní pojišťovna má vůči třetí osobě právo na náhradu těch nákladů na hrazené služby, které vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání této třetí osoby vůči pojištěnci. Náhrada podle věty první je příjmem fondů zdravotní pojišťovny.
Zdravotní péče se osobám účastným zdravotního pojištění poskytuje zásadně bezplatně a pojištěný zdravotnickému zařízení platí pouze za ty zákonem vymezené výkony, které jsou poskytovány za plnou nebo částečnou úhradu. Za výkony zdravotní péče poskytované bez přímé finanční úhrady získává zdravotnické zařízení odpovídající úhradu od zdravotní pojišťovny, jejímž je pojištěncem a který na výdaje zdravotního pojištění přispívá platbami pojistného (zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění předpisů pozdějších). Ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění upravuje právo zdravotní pojišťovny požadovat od třetí osoby, která jejímu pojištěnci zaviněně způsobila poškození na zdraví nebo smrt, náhradu nákladů vynaložených na jeho ošetření a léčení. Jde o právo na náhradu škody, vyplývající ze speciálního předpisu (srov. např. rozhodnutí Nejvyššího soudu ČR ze dne 15.9.1999 sp.zn. 2 Cdon 2079/97, publikované pod č. 30 ve Sbírce soudních rozhodnutí a stanovisek, ročník 2002).
Zákonným předpokladem vzniku nároku zdravotní pojišťovny podle tohoto ustanovení je, že pojišťovna uhradila ze zdravotního pojištění náklady na péči o svého pojištěnce, které vznikly jako důsledek zaviněného protiprávního jednání třetí osoby proti němu. Povinnost zdravotní pojišťovny zaplatit svému smluvnímu zdravotnickému zařízení náklady péče poskytnuté jejímu pojištěnci je plněním její zákonné povinnosti, která existuje bez ohledu na to, z jakého důvodu byla léčebná péče jejímu pojištěnci poskytnuta, zda šlo o léčení následků úrazu či jiného poškození zdraví způsobeného zaviněným protiprávním jednáním třetí osoby nebo následkem jiné události. Jak správně uvádí dovolatelka s poukazem na ustálenou judikaturu dovolacího soudu, ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění jakožto speciální norma ve vztahu k ustanovením obč. zák. o náhradě škody zakládá zdravotní pojišťovně specifické právo požadovat náhradu škody od třetích osob za náklady na péči hrazenou zdravotním pojištěním, které vznikly v důsledku jejich zaviněného protiprávního jednání vůči pojištěncům zdravotní pojišťovny. Znamená to, že třetí osoba odpovídá pojišťovně pouze v tom rozsahu, v jakém její zaviněné protiprávní jednání je v příčinné souvislosti s náklady vynaloženými na ošetření a léčení pojištěnce. V rozsahu, v němž se na vzniku těchto nákladů podílely jiné okolnosti nebo v jakém byl způsoben spoluzaviněním pojištěnce, třetí osoba za škodu podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zdravotní pojišťovně neodpovídá (srov. např. rozsudky Nejvyššího soudu České republiky ze dne 31.3.2003 sp. zn. 25 Cdo 1113/2002 a ze dne 24.9.2008 sp.zn. 25 Cdo 2625/2006, nebo usnesení Nejvyššího soudu České republiky ze dne 18.6. 2003 sp.zn. 25 Cdo 1005/2003). Jestliže toto právo pojišťovně v určitém rozsahu vůbec nevzniklo, není k náhradě v tomto rozsahu nikdo povinen a ohledně této části nákladů vynaložených na péči hrazenou ze zdravotního pojištění nelze ani nikomu platební povinnost uložit.
V projednávané věci žalobkyně požaduje po žalovaném náhradu nákladů za hrazené (zdravotní) služby, které vynaložila na léčení úrazu zaměstnance žalovaného J. K., ke kterému došlo dne 24.10.2011, neboť podle jejího názoru „vznikly v příčinné souvislosti s nesplněním povinnosti žalovaného zajistit pro jmenovaného zaměstnance vstupní lékařskou prohlídku“. Je mimo pochybnost, že žalovaný (jako zaměstnavatel) před uzavřením pracovního poměru nezabezpečil svého zaměstnance J. K. vstupní lékařskou prohlídku, ačkoliv měl vědět, že tak má vzhledem k charakteru sjednané práce (jednalo se práce ve výškách a nad volnou hloubkou) učinit (srov. § 14 odst. 1 v té době platné směrnice ministerstva zdravotnictví č. 49/1967, publikované ve Věstníku ministerstva zdravotnictví, o posuzování zdravotní způsobilosti k práci, která byla dnem 1.4.2012 zrušena a nahrazena zákonem č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, z něhož tato povinnost rovněž vyplývá). Za tohoto stavu se tedy žalovaný dopustil zaviněného protiprávního jednání, neboť porušil ustanovení § 32 zákona č. 262/2006 Sb., zákoníku práce (ve znění účinném do 30.6.2011), podle kterého v případech stanovených zvláštním právním předpisem je zaměstnavatel povinen zajistit, aby se fyzická osoba před uzavřením pracovní smlouvy podrobila vstupní lékařské prohlídce.
Jak vyplývá ze shora podaného výkladu, při posuzování nároku na náhradu škody podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění je nutné zjistit, v jakém rozsahu se na vzniku škody podílelo protiprávní jednání třetí osoby, v daném případě žalovaného. Zdravotní pojišťovna nemá nárok na náhradu nákladů za hrazené (zdravotní) služby, které byly sice vynaloženy zdravotní pojišťovnou na péči o jejího pojištěnce, avšak nebyly zapříčiněny jednáním třetí osoby, neboť s takovou skutečností zákon její nárok vůči třetím osobám nespojuje. Znamená to, že třetí osoba odpovídá pojišťovně pouze v tom rozsahu, v jakém její zaviněné protiprávní jednání je v příčinné souvislosti s náklady vynaloženými na ošetření a léčení pojištěnce, jakožto následků jejího jednání.
O vztah příčinné souvislosti mezi škodou, spočívající ve vynaložených nákladech na léčení pojištěnce, a zaviněným protiprávním jednáním třetí osoby se jedná tehdy, vznikla-li tato škoda následkem tohoto protiprávního jednání, tj. bez tohoto protiprávního jednání by škoda nevznikla tak, jak vznikla. Z hlediska naplnění příčinné souvislosti, jako jednoho z předpokladů práva zdravotní pojišťovny na náhradu škody podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, nestačí pouhé připuštění možnosti vzniku škody v důsledku protiprávního jednání třetí osoby, nýbrž musí být tato příčinná souvislost postavena najisto. Protiprávní jednání třetí osoby nemusí být jedinou příčinou vzniku škody; postačí, jde-li o jednu z příčin, avšak příčinu důležitou, podstatnou a značnou. Postup při zjišťování této příčinné souvislosti spočívá v tom, že škodu je třeba vyjmout z její všeobecné souvislosti a zkoumat ji izolovaně, pouze z hlediska jejích příčin, neboť příčinná souvislost je zákonitostí přírodní a společenskou (jde ve své podstatě o hledání jevu, který škodu vyvolal). Z celého řetězce všeobecné příčinné souvislosti (každý jev má svou příčinu, zároveň však je příčinou jiného jevu) je třeba sledovat ty příčiny a následky, které jsou důležité pro uplatněný nárok na náhradu škody. Vztah příčinné souvislosti mezi vznikem škody a zaviněným protiprávním jednáním třetí osoby je vyloučen, jestliže škoda, spočívající ve vynaložených nákladech na léčení pojištěnce, byla způsobena výlučně zaviněním samotného pojištěnce.
S ohledem na uvedená východiska odvolací soud náležitě zkoumal všechny okolnosti, které v daném případě měly (mohly mít) vliv na vznik škody (nákladů na léčení pojištěnce), a z výsledků provedeného dokazování ve shodě se soudem prvního stupně dovodil, že „vznik nákladů na léčení zavinil výlučně sám pojištěnec J. K.“, neboť při práci na střeše rozestavěného domu z vlastní vůle „nepoužil ochranné pracovní prostředky, které mu žalovaný poskytl“, a v důsledku toho poté, co uklouzl na pozednici, spadl z výšky cca 8,5 m na betonovou podlahu domu. Tento úsudek odvolacího soudu je podle názoru dovolacího soudu vzhledem k okolnostem případu správný. Okolnost, že poškozený pojištěnec J. K. sám podle svého uvážení nepoužil osobní ochranné pracovní prostředky pro práci ve výškách (jistící lano s podsedákem), ačkoliv je měl v daném okamžiku k dispozici, je právě tou jedinou důležitou, podstatnou a značnou příčinou, která vedla ke vzniku škody, jejíž náhrady se žalobkyně v tomto řízení domáhá (a bez níž by ke vzniku této škody nedošlo), neboť z okolností, které vyšly v řízení najevo, je zřejmé, že, kdyby J. K. jistící lano použil, k pádu (a poškození zdraví) by nedošlo, a tedy škoda (náklady za léčení) by žalobkyni nevznikla tak, jak vznikla. Jde o výlučnou a samostatnou příčinu, která vyvolala vznik škody bez ohledu na to, zda žalovaný zajistil, aby se J. K. před uzavřením pracovní smlouvy podrobil vstupní lékařské prohlídce, či nikoli. Tedy – řečeno jinak – i kdyby J. K. před uzavřením pracovní smlouvy se žalovaným absolvoval vstupní lékařskou prohlídku, stejně by dne 24.11.2011 při výkonu práce utrpěl úraz pádem z výšky, jestliže nebyl zajištěn jistícím lanem.
Na tomto závěru nic nemění ani okolnost namítaná dovolatelkou, že za situace, kdy se J. K. před uzavřením pracovní smlouvy se žalovaným nepodrobil vstupní lékařské prohlídce, měl být považován za zdravotně nezpůsobilého k výkonu sjednané práce, a tudíž žalovaný byl ve smyslu ustanovení § 103 odst. 1 písm. a) zák. práce povinen nepřipustit, aby jmenovaný sjednanou práci vykonával. Z čehož podle jejího názoru plyne, že, „pokud by žalovaný neuložil zaměstnanci J. K. pracovat na stavbě rodinného domu ve výšce, nemohl by si tento zaměstnanec způsobit zranění pádem z výšky, a je zde tedy vztah příčiny a následku“.
Uvedeným úvahám dovolatelky je možno přisvědčit v tom smyslu, že každý následek je výsledkem řetězce celé řady příčin a následků jdoucích do vzdálené minulosti; z tohoto hlediska je možné tvrdit, že nebýt toho, že pojištěnci byla uložena práce na střeše rodinného domu, nedošlo by k jeho úrazu pádem z výšky a k následným nákladům na jeho léčení. Stejně dobře by však bylo možné tvrdit, že k tomuto řetězci příčin a následků by nedošlo, kdyby předtím nebyl mezi pojištěncem a žalovaným sjednán pracovní poměr s daným místem a druhem práce. Při zkoumání tohoto předpokladu vzniku nároku zdravotní pojišťovny podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění však nejde o zjišťování příčinné souvislosti ve filozofickém slova smyslu, nýbrž ve smyslu právním; jde o zjištění, jaká skutečnost byla bezprostřední příčinou daného následku.
Vzhledem k tomu, že náklady za výkony zdravotní péče, které vynaložila žalobkyně na léčení svého pojištěnce J. K., byly způsobeny výlučně jeho zaviněním, odvolací soud v souladu se zákonem neshledal povinnost žalovaného k jejich náhradě, a rozsudek odvolacího soudu je tudíž z hlediska uplatněného dovolacího důvodu věcně správný. Protože nebylo zjištěno, že by byl postižen některou z vad uvedených v ustanovení § 229 odst. 1 o.s.ř., § 229 odst. 2 písm. a) a b) o.s.ř. nebo v § 229 odst. 3 o.s.ř. anebo jinou vadou, která by mohla mít za následek nesprávné rozhodnutí ve věci, Nejvyšší soud České republiky dovolání žalobkyně podle ustanovení § 243d písm. a) o.s.ř. zamítl.
O náhradě nákladů dovolacího řízení bylo rozhodnuto podle ustanovení § 243c odst. 3, věty první, § 224 odst. 1, § 142 odst. 1 o.s.ř. a § 151 odst. 1 části věty před středníkem o.s.ř., neboť žalobkyně, jejíž dovolání bylo zamítnuto, na náhradu nákladů dovolacího řízení nemá právo a žalovanému v dovolacím řízení žádné náklady nevznikly.
Autor: -mha-